西安市醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的研究.pdf

1、1.研究目的及意義：
　　目前西安市老百姓看病難、看病貴的難題仍存在。雙向轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院之間根據(jù)患者的病情互相轉(zhuǎn)診治理的過(guò)程。它是解決百姓看病難、看病貴的有效途徑。雖已在我國(guó)雖實(shí)施多年，但效果不佳，其中一個(gè)原因是醫(yī)療保險(xiǎn)未有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)、歸納總結(jié)，同時(shí)對(duì)西安市五大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及相對(duì)應(yīng)的5家綜合醫(yī)院的醫(yī)生、患者、行政管理人員進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查與面對(duì)面

2、訪談，將理論與實(shí)際結(jié)合起來(lái)，吸取學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外在該方面的先進(jìn)做法，提出適合西安市醫(yī)療現(xiàn)狀的若干建議供進(jìn)一步討論。
　　2.研究方法：
　　2.1文獻(xiàn)查閱、歸納
　　對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、雙向轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的文獻(xiàn)進(jìn)行搜集、分析、總結(jié)。
　　2.2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法（自填式問(wèn)卷法）
　　選取西安市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及與之建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的1家綜合醫(yī)院，共計(jì)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家綜合醫(yī)院。對(duì)每個(gè)

3、機(jī)構(gòu)采取隨機(jī)抽樣、分層抽樣相結(jié)合的方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（個(gè)別發(fā)送法），對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的現(xiàn)狀進(jìn)行定量研究。共發(fā)放問(wèn)卷1000份。包括社區(qū)醫(yī)生、患者各50份，綜合醫(yī)院醫(yī)生、患者各50份。
　　5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為：西安市東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西安市桃園路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西安市胡家廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西安市青年路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西安市柏樹(shù)林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。5家綜合醫(yī)院為：西安市第四醫(yī)院、西電集團(tuán)醫(yī)院、西安電力中心醫(yī)院、

4、西安市中心醫(yī)院、西安市第一醫(yī)院。
　　2.3訪談法（結(jié)構(gòu)式訪談）
　　通過(guò)對(duì)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員、5家綜合醫(yī)院的管理人員進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談（當(dāng)面訪問(wèn)法），對(duì)其所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的現(xiàn)狀進(jìn)行定性研究，并收集他們關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的建議。
　　2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用EXCELL2003錄入數(shù)據(jù),SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究?jī)蓚€(gè)計(jì)數(shù)資料間的關(guān)聯(lián)性采用卡方檢驗(yàn)，

5、以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.5質(zhì)量控制方法
　　首先對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行設(shè)計(jì)，使其具有邏輯性、嚴(yán)謹(jǐn)性。避免因表述不清，使被調(diào)查者難以做答。避免一問(wèn)多答的問(wèn)題。避免誘導(dǎo)性問(wèn)題，如帶有暗示性文字。盡量避免令被調(diào)查者難堪或禁忌的問(wèn)題。盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。將調(diào)查者易答且較為關(guān)心的內(nèi)容放在前面，較難和特殊的問(wèn)題在后，先設(shè)計(jì)封閉性問(wèn)題，后設(shè)計(jì)開(kāi)放性問(wèn)題?？稍O(shè)置一至兩道地雷題，甄別前后矛盾的問(wèn)卷。形成初步調(diào)查表后在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生

6、服務(wù)中心和綜合醫(yī)院對(duì)患者和醫(yī)生進(jìn)行10份預(yù)調(diào)查，共200份預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。對(duì)調(diào)查表的可理解性和適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步修訂完善問(wèn)卷，并進(jìn)行信度檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)患者、醫(yī)生問(wèn)卷可靠。在預(yù)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者在社區(qū)醫(yī)院就診和在綜合醫(yī)院就診對(duì)自身身體狀況的感覺(jué)有差異，為減少偏倚，在問(wèn)卷開(kāi)始前請(qǐng)患者選擇自己是在社區(qū)就診或是在綜合醫(yī)院就診。對(duì)調(diào)查員，在正式現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查之前事先培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①調(diào)查研究的目的、方法、內(nèi)容以及與調(diào)查項(xiàng)目有關(guān)的其他情況，以使調(diào)查員對(duì)該研

7、究有一個(gè)整體性的認(rèn)識(shí)；②研究的調(diào)查方法；③介紹一些基本的調(diào)查訪問(wèn)技巧。如自我介紹、如何獲取被調(diào)查者信任等；④進(jìn)行模擬調(diào)查或訪問(wèn)；⑤討論可能出現(xiàn)的問(wèn)題，給出解決的方案；⑥建立相互聯(lián)系、監(jiān)督和管理的機(jī)制，以保證正式調(diào)查的順利進(jìn)行。對(duì)調(diào)查時(shí)間的選擇應(yīng)避免在每周的同一時(shí)間，應(yīng)遵循隨機(jī)性原則。對(duì)被調(diào)查者，采用分層抽樣的方法。如將患者或醫(yī)生分為男性、女性，再采取隨機(jī)抽樣的方法抽取50名調(diào)查對(duì)象。避免調(diào)查對(duì)象單一，調(diào)查結(jié)果缺乏說(shuō)服力。對(duì)回收的問(wèn)卷仔細(xì)

8、核查，包括完整性核查和邏輯性核查。完整性核查是對(duì)調(diào)查表的所有項(xiàng)目進(jìn)行檢查，核對(duì)是否有漏項(xiàng)，漏項(xiàng)應(yīng)立即在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)填。邏輯核查主要檢查調(diào)查內(nèi)容是否有前后邏輯矛盾。剔除前后大面積相同答案的問(wèn)卷、前后邏輯明顯矛盾的、空缺率高的、大面積雷同的幾份問(wèn)卷等，控制調(diào)查質(zhì)量，盡量減少偏倚。對(duì)每條項(xiàng)目的所有答案分配一個(gè)代碼，所有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)均使用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人重復(fù)錄入的方法，并進(jìn)行兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的比對(duì)核查。
　　3.結(jié)果：

9、r>　　本次調(diào)查在5家社區(qū)和與之對(duì)應(yīng)的5家綜合醫(yī)院進(jìn)行，時(shí)間為2015年8月至2015年11月。共發(fā)放問(wèn)卷醫(yī)生及患者各500份問(wèn)卷，剔除不認(rèn)真答卷后回收有效問(wèn)卷951份。包括社區(qū)醫(yī)生239份、社區(qū)患者242份、綜合醫(yī)院醫(yī)生230份、綜合醫(yī)院患者240份。
　　分析后可知患者患常見(jiàn)病、慢性病后通常采取的措施以去綜合醫(yī)院就診最多，其次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診的約占22.2％，有5.9％的人未采取任何措施。有過(guò)轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者很少，約

10、占14.5％。且多為向上轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診的客觀因素中，不同的文化程度、職業(yè)、收入情況的患者，轉(zhuǎn)診經(jīng)歷有顯著性差異?；颊叩男詣e與轉(zhuǎn)診經(jīng)歷之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哒J(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)在醫(yī)生所占比例最大，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)?；颊卟辉干限D(zhuǎn)的原因主要為：“轉(zhuǎn)診程序繁瑣”、“認(rèn)為病情不嚴(yán)重，不需要轉(zhuǎn)診”，“無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)”、“家庭經(jīng)濟(jì)困難”，“交通不便”?；颊卟辉赶罗D(zhuǎn)的原因主要為：“轉(zhuǎn)診程序繁瑣”、“不信任社區(qū)醫(yī)療水平”，“醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)

11、比例差距小”、“家庭經(jīng)濟(jì)困難”，“自認(rèn)為病情不重，不愿意再繼續(xù)治療”，“社區(qū)未開(kāi)展家庭病床、康復(fù)醫(yī)療等”?；颊邔?duì)社區(qū)藥品的信賴度較差，原因主要為“不信任社區(qū)藥物”，其次為“習(xí)慣傳統(tǒng)的購(gòu)藥方式”、“社區(qū)買(mǎi)不到想要的藥品”?；颊哒J(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血管類(lèi)藥物、婦科用藥、兒科用藥、術(shù)后康復(fù)藥物種類(lèi)缺乏，兒科用藥劑型不全，高檔藥物較少。患者對(duì)轉(zhuǎn)診治療效果的滿意度整體不是太好。
　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的必要性認(rèn)識(shí)無(wú)顯

12、著性差異。年齡大于55歲的醫(yī)生轉(zhuǎn)診率高于其他組。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)病人的原因主要為：社區(qū)醫(yī)療條件受限、社區(qū)缺乏檢查設(shè)備、病人主動(dòng)要求、擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為主要在醫(yī)生，其次為醫(yī)療保險(xiǎn)方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響認(rèn)知上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生與綜合醫(yī)院的醫(yī)生無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診具有較大的影響。綜合醫(yī)院的醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生對(duì)提高社區(qū)可報(bào)銷(xiāo)藥品范圍的意見(jiàn)以贊成為主

13、，反對(duì)者占少數(shù)。醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行不暢的原因主要有：沒(méi)有明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、沒(méi)有明確的轉(zhuǎn)診監(jiān)管機(jī)構(gòu)及機(jī)制、缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突、雙向轉(zhuǎn)診的信息平臺(tái)不完善等。本次調(diào)查中，有67名醫(yī)務(wù)人員提出關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響提出建議，主要有以下幾方面：1.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)杠桿作用；2.建立明確的雙向轉(zhuǎn)診制度；3.建立完善的雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管機(jī)制；4.構(gòu)建暢通的雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)；5.提高社區(qū)醫(yī)院的診療水平；6.社