西安市醫(yī)療保險對雙向轉診影響的研究.pdf

1、1.研究目的及意義：
　　目前西安市老百姓看病難、看病貴的難題仍存在。雙向轉診是基層醫(yī)院或?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院之間根據(jù)患者的病情互相轉診治理的過程。它是解決百姓看病難、看病貴的有效途徑。雖已在我國雖實施多年，但效果不佳，其中一個原因是醫(yī)療保險未有效發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用。本文對國內外有關醫(yī)療保險對雙向轉診影響的文獻進行復習、歸納總結，同時對西安市五大社區(qū)衛(wèi)生服務中心及相對應的5家綜合醫(yī)院的醫(yī)生、患者、行政管理人員進行自填式問卷調查與面對面

2、訪談，將理論與實際結合起來，吸取學習國內外在該方面的先進做法，提出適合西安市醫(yī)療現(xiàn)狀的若干建議供進一步討論。
　　2.研究方法：
　　2.1文獻查閱、歸納
　　對國內外有關醫(yī)療保險制度、雙向轉診制度以及醫(yī)療保險對雙向轉診影響的文獻進行搜集、分析、總結。
　　2.2現(xiàn)場調查法（自填式問卷法）
　　選取西安市5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及與之建立雙向轉診關系的1家綜合醫(yī)院，共計5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和5家綜合醫(yī)院。對每個

3、機構采取隨機抽樣、分層抽樣相結合的方法進行問卷調查（個別發(fā)送法），對醫(yī)療保險對雙向轉診影響的現(xiàn)狀進行定量研究。共發(fā)放問卷1000份。包括社區(qū)醫(yī)生、患者各50份，綜合醫(yī)院醫(yī)生、患者各50份。
　　5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為：西安市東關南街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西安市桃園路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西安市胡家廟社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西安市青年路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西安市柏樹林社區(qū)衛(wèi)生服務中心。5家綜合醫(yī)院為：西安市第四醫(yī)院、西電集團醫(yī)院、西安電力中心醫(yī)院、

4、西安市中心醫(yī)院、西安市第一醫(yī)院。
　　2.3訪談法（結構式訪談）
　　通過對5家社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理人員、5家綜合醫(yī)院的管理人員進行結構式訪談（當面訪問法），對其所在機構的醫(yī)療保險對雙向轉診影響的現(xiàn)狀進行定性研究，并收集他們關于基本醫(yī)療保險對雙向轉診影響的建議。
　　2.4統(tǒng)計學方法
　　采用EXCELL2003錄入數(shù)據(jù),SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，并進行統(tǒng)計學分析，研究兩個計數(shù)資料間的關聯(lián)性采用卡方檢驗，

5、以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　2.5質量控制方法
　　首先對調查問卷進行設計，使其具有邏輯性、嚴謹性。避免因表述不清，使被調查者難以做答。避免一問多答的問題。避免誘導性問題，如帶有暗示性文字。盡量避免令被調查者難堪或禁忌的問題。盡量避免使用專業(yè)術語。將調查者易答且較為關心的內容放在前面，較難和特殊的問題在后，先設計封閉性問題，后設計開放性問題。可設置一至兩道地雷題，甄別前后矛盾的問卷。形成初步調查表后在每個社區(qū)衛(wèi)生

6、服務中心和綜合醫(yī)院對患者和醫(yī)生進行10份預調查，共200份預調查問卷。對調查表的可理解性和適用性進行評價，進一步修訂完善問卷，并進行信度檢驗，經(jīng)檢驗患者、醫(yī)生問卷可靠。在預調查過程中發(fā)現(xiàn)患者在社區(qū)醫(yī)院就診和在綜合醫(yī)院就診對自身身體狀況的感覺有差異，為減少偏倚，在問卷開始前請患者選擇自己是在社區(qū)就診或是在綜合醫(yī)院就診。對調查員，在正式現(xiàn)場調查之前事先培訓，內容包括：①調查研究的目的、方法、內容以及與調查項目有關的其他情況，以使調查員對該研

7、究有一個整體性的認識；②研究的調查方法；③介紹一些基本的調查訪問技巧。如自我介紹、如何獲取被調查者信任等；④進行模擬調查或訪問；⑤討論可能出現(xiàn)的問題，給出解決的方案；⑥建立相互聯(lián)系、監(jiān)督和管理的機制，以保證正式調查的順利進行。對調查時間的選擇應避免在每周的同一時間，應遵循隨機性原則。對被調查者，采用分層抽樣的方法。如將患者或醫(yī)生分為男性、女性，再采取隨機抽樣的方法抽取50名調查對象。避免調查對象單一，調查結果缺乏說服力。對回收的問卷仔細

8、核查，包括完整性核查和邏輯性核查。完整性核查是對調查表的所有項目進行檢查，核對是否有漏項，漏項應立即在調查現(xiàn)場補填。邏輯核查主要檢查調查內容是否有前后邏輯矛盾。剔除前后大面積相同答案的問卷、前后邏輯明顯矛盾的、空缺率高的、大面積雷同的幾份問卷等，控制調查質量，盡量減少偏倚。對每條項目的所有答案分配一個代碼，所有現(xiàn)場調查的數(shù)據(jù)均使用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人重復錄入的方法，并進行兩個數(shù)據(jù)庫的比對核查。
　　3.結果：

9、r>　　本次調查在5家社區(qū)和與之對應的5家綜合醫(yī)院進行，時間為2015年8月至2015年11月。共發(fā)放問卷醫(yī)生及患者各500份問卷，剔除不認真答卷后回收有效問卷951份。包括社區(qū)醫(yī)生239份、社區(qū)患者242份、綜合醫(yī)院醫(yī)生230份、綜合醫(yī)院患者240份。
　　分析后可知患者患常見病、慢性病后通常采取的措施以去綜合醫(yī)院就診最多，其次為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診的約占22.2％，有5.9％的人未采取任何措施。有過轉診經(jīng)歷的患者很少，約

10、占14.5％。且多為向上轉診。轉診的客觀因素中，不同的文化程度、職業(yè)、收入情況的患者，轉診經(jīng)歷有顯著性差異?；颊叩男詣e與轉診經(jīng)歷之間的差異不具有統(tǒng)計學意義?；颊哒J為雙向轉診的決定權在醫(yī)生所占比例最大，其次為醫(yī)療機構、醫(yī)療保險管理機構?；颊卟辉干限D的原因主要為：“轉診程序繁瑣”、“認為病情不嚴重，不需要轉診”，“無醫(yī)療保險”、“家庭經(jīng)濟困難”，“交通不便”?；颊卟辉赶罗D的原因主要為：“轉診程序繁瑣”、“不信任社區(qū)醫(yī)療水平”，“醫(yī)療保險報銷

11、比例差距小”、“家庭經(jīng)濟困難”，“自認為病情不重，不愿意再繼續(xù)治療”，“社區(qū)未開展家庭病床、康復醫(yī)療等”?；颊邔ι鐓^(qū)藥品的信賴度較差，原因主要為“不信任社區(qū)藥物”，其次為“習慣傳統(tǒng)的購藥方式”、“社區(qū)買不到想要的藥品”?；颊哒J為社區(qū)衛(wèi)生服務中心血管類藥物、婦科用藥、兒科用藥、術后康復藥物種類缺乏，兒科用藥劑型不全，高檔藥物較少?；颊邔D診治療效果的滿意度整體不是太好。
　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合醫(yī)院的醫(yī)生對雙向轉診的必要性認識無顯

12、著性差異。年齡大于55歲的醫(yī)生轉診率高于其他組。社區(qū)衛(wèi)生服務中心上轉病人的原因主要為：社區(qū)醫(yī)療條件受限、社區(qū)缺乏檢查設備、病人主動要求、擔心醫(yī)療風險等。對于雙向轉診的決定權，醫(yī)務工作者認為主要在醫(yī)生，其次為醫(yī)療保險方、醫(yī)療機構。關于醫(yī)療保險對雙向轉診的影響認知上，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生與綜合醫(yī)院的醫(yī)生無明顯的統(tǒng)計學差異，都認為醫(yī)療保險對雙向轉診具有較大的影響。綜合醫(yī)院的醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生對提高社區(qū)可報銷藥品范圍的意見以贊成為主

13、，反對者占少數(shù)。醫(yī)務工作者認為雙向轉診運行不暢的原因主要有：沒有明確的轉診標準、沒有明確的轉診監(jiān)管機構及機制、缺乏基本醫(yī)療保險支持、醫(yī)療機構間的利益沖突、雙向轉診的信息平臺不完善等。本次調查中，有67名醫(yī)務人員提出關于醫(yī)療保險對雙向轉診的影響提出建議，主要有以下幾方面：1.加強醫(yī)療保險對雙向轉診的經(jīng)濟杠桿作用；2.建立明確的雙向轉診制度；3.建立完善的雙向轉診的監(jiān)管機制；4.構建暢通的雙向轉診信息平臺；5.提高社區(qū)醫(yī)院的診療水平；6.社