Gd--EOB--DTPA增強(qiáng)MRI評(píng)估大范圍肝切術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)的可行性研究.pdf

1、背景及目的：術(shù)后肝功能衰竭是肝切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致肝切除術(shù)后患者死亡的主要原因，所以術(shù)前做好準(zhǔn)確的殘肝儲(chǔ)備功能評(píng)估則至關(guān)重要。目前臨床常規(guī)應(yīng)用的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法包括肝功能血清生化指標(biāo)、Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)、吲哚青綠清除試驗(yàn)、影像學(xué)肝臟體積測(cè)測(cè)算等，但這些方法對(duì)于肝臟區(qū)段的肝功能的評(píng)估是不夠準(zhǔn)確的。為預(yù)防肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，臨床上亟待尋找一種能分區(qū)段精確評(píng)估肝臟功能的方法，從而滿足術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后殘余肝臟

2、儲(chǔ)備功能的要求。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種具有肝細(xì)胞特異性攝取和肝細(xì)胞外間隙顯影雙重特性磁共振增強(qiáng)對(duì)比劑，能夠分區(qū)段定量評(píng)估肝細(xì)胞功能，本研究旨在結(jié)合肝細(xì)胞對(duì)釓塞酸二鈉的攝取率與肝臟體積的計(jì)算，探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在評(píng)估大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)中的作用。
　　方法：選取2016年9月至2017年9月在成都軍區(qū)總醫(yī)院完成三段及三段以上的肝切除術(shù)的患者36例，所有患者術(shù)前4周內(nèi)完成Gd-EOB-DTP

3、A增強(qiáng)MRI檢查、肝臟CT檢查，術(shù)前1周內(nèi)完成肝功能血清指標(biāo)檢查及ICG清除率試驗(yàn)，并根據(jù)患者疾病情況及血清學(xué)檢查結(jié)果計(jì)算患者術(shù)前Child-Pugh評(píng)分。根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查指標(biāo)評(píng)估患者是否行手術(shù)治療，手術(shù)切除范圍參考《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專(zhuān)家共識(shí)》(2011版)，最終手術(shù)方案視術(shù)中具體情況調(diào)整，所有行手術(shù)治療患者均為開(kāi)腹手術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否行第一肝門(mén)阻斷，若需采取第一肝門(mén)阻斷則使用Pringer手法。術(shù)后5天或之后

4、測(cè)定患者血清INR和總膽紅素?cái)?shù)值，根據(jù)ISGLS(International Study Group Of Liver Surgery2011)指南相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否存在肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。定量分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)磁共振影像，在肝臟和脾臟分層選取感興趣區(qū)域(Region of Interest，ROI)，計(jì)算肝臟不同區(qū)段和殘肝在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期的平均信號(hào)強(qiáng)度(Single Intensity，SI

5、)同時(shí)計(jì)算肝膽特異期脾臟的平均信號(hào)強(qiáng)度。利用患者術(shù)前的320排增強(qiáng)CT影像通過(guò)Myrian計(jì)算機(jī)肝臟三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)計(jì)算各肝段體積，并且進(jìn)一步計(jì)算殘肝體積。根據(jù)肝細(xì)胞攝取率(hepatocellular uptake index，HUI)計(jì)算公式，HUI=V[(L20/S20)-1]，結(jié)合患者Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期肝臟及脾臟的信號(hào)強(qiáng)度和術(shù)前320排增強(qiáng)CT計(jì)算機(jī)三維成像計(jì)算所得肝體積，從而可計(jì)算HUI。分別利用Gd-

6、EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期殘肝平均信號(hào)強(qiáng)度、殘肝體積和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積計(jì)算殘肝細(xì)胞攝取率（rHUI）、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率（SrHUI）。分析術(shù)前肝功能血清指標(biāo)(ALT、AST、GGT、ALP、T-bil、Alb、PT、PLT、Cre、PA)、Child-Pugh評(píng)分、殘肝體積、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、殘肝細(xì)胞攝取率、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率和術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后出現(xiàn)肝衰風(fēng)險(xiǎn)的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以及相關(guān)性，并利用受試者特性工作曲線(ROC)

7、評(píng)估rHUI、SrHUI對(duì)出現(xiàn)肝衰風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　結(jié)果：研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化與非肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度存在明顯差異，且肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度呈不均一性分布。術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)患者8例(22.22％)，參照術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)6例(75％)，B級(jí)2例(25％)，C級(jí)0例，術(shù)后無(wú)死亡病例。1位患者發(fā)生術(shù)后大出血，未納入統(tǒng)計(jì)。為了驗(yàn)證術(shù)前手術(shù)規(guī)劃殘肝體積與術(shù)后實(shí)

8、際殘肝體積相符，我們做了術(shù)前手術(shù)規(guī)劃肝切除體積與術(shù)后“排水法”測(cè)量切除肝臟體積對(duì)比分析，結(jié)果是CT肝臟體積測(cè)量與排水法肝臟體積測(cè)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中rHUI、SrHUI、白蛋白分別存在顯著差異(P=0.004，P=0.002，P=0.048)。將術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中的rHUI、SrHUI、白蛋白做相關(guān)分析，結(jié)果證實(shí)在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)肝衰風(fēng)險(xiǎn)組中分別有顯著的相關(guān)性(r

9、=-0.482，P=0.03;r=-0.528，P=0.001;r=-0.335,P=0.046)，本研究中其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積(AUC)=0.835（敏感度71.4％，特異度87.5％，臨界值0.614，95％可信區(qū)間：0.692，0.978）;SrHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積(AUC)=0.864（敏感度85.7％，特異度75.0％，臨界值0.344，95％可信區(qū)間：0.730