缺血后適應(yīng)在急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療中對(duì)梗死面積及心功能的影響.pdf

1、急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation MyocardialInfarction，STEMI）由于病情兇險(xiǎn)，致殘、致死率高，已成為威脅人類健康的主要疾病。目前各國(guó)指南均推薦在急性STEMI的早期（發(fā)病12h內(nèi)）進(jìn)行再灌注治療。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明再灌注治療，尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治療可以及時(shí)、有效的開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（Infarct

2、 Related Artery, IRA），使梗死區(qū)心肌得到有效再灌注，從而挽救瀕死心肌，改善患者預(yù)后。然而再灌注猶如一把雙刃劍，一方面可以使缺血細(xì)胞及時(shí)得到血液供應(yīng)，另一方面隨著血供的恢復(fù)則可以引起心肌細(xì)胞的再灌注損傷(Reperfusion Injury)。為了減輕再灌注損傷，人們相繼提出了缺血預(yù)適應(yīng)、缺血后適應(yīng)等心臟保護(hù)策略。缺血后適應(yīng)是在冠脈長(zhǎng)時(shí)間閉塞后在血流完全恢復(fù)前進(jìn)行短暫、反復(fù)的缺血/再灌注處理，然后完全恢復(fù)冠脈血流。既往

3、多數(shù)研究均表明缺血后適應(yīng)可以顯著減少梗死面積(Infarction Size，IS)、減輕再灌注損傷，但仍有一些研究得出相反結(jié)論。顯然，缺血后適應(yīng)的效果是受多種因素影響的，而且關(guān)于缺血后適應(yīng)的最佳方案和應(yīng)用時(shí)機(jī)目前仍無(wú)定論。
　　目的:
　　采用回顧性研究的方法，觀察在急診PCI中多次球囊擴(kuò)張對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌梗死面積及心功能的影響，研究急診PCI治療中多次球囊擴(kuò)張是否可起到缺血后適應(yīng)的作用，對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)

4、作用。
　　方法:
　　我們對(duì)2011年10月至2014年10月在我院心內(nèi)科住院，按照《2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性STEMI，并在12h內(nèi)接受急診PCI治療的患者進(jìn)行了回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18-80歲之間的成年首發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死患者;②典型的缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間在30min以上，休息或舌下含服硝酸甘油后癥狀不能緩解;③心電圖動(dòng)態(tài)變化:相鄰的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST

5、段呈弓背向上型抬高≥0.2mv，或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;④冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography, CAG）示:IRA為閉塞性病變，血流為T(mén)IMI0級(jí);⑤CAG示:梗死區(qū)無(wú)側(cè)枝循環(huán);⑥自持續(xù)性胸痛開(kāi)始至冠狀動(dòng)脈開(kāi)通＜12h。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性非ST段抬高型心肌梗死;②術(shù)前已進(jìn)行溶栓者;③有陳日性心肌梗死、PCI及冠脈旁路移植術(shù)史者;④有慢性心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)以上者;發(fā)生心源性休克、心臟驟停病史者;⑤本次心梗發(fā)生前4

6、8h內(nèi)有心絞痛發(fā)作者;⑥IRA血栓負(fù)荷較重，應(yīng)用血栓抽吸;⑦IRA為左主干病變或其他冠脈閉塞合并左主干嚴(yán)重狹窄;⑧首次造影時(shí)IRA的TIMI血流已達(dá)2級(jí)以上或IRA存在2級(jí)以上側(cè)支循環(huán);⑨病變解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI治療者（包括左主干嚴(yán)重病變，嚴(yán)重3支血管病變，嚴(yán)重鈣化、迂曲病變等）;需介入處理其它非IRA血管，行二次PCI者;⑩合并其他嚴(yán)重疾病者。
　　將研究人群按球囊擴(kuò)張次數(shù)分為支架置入前接受≤2次球囊擴(kuò)張組（CON組）和接受≥

7、3次球囊擴(kuò)張組（IPOC組），兩組患者均詳細(xì)收集病歷資料，比較年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、飲酒史、自發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間、梗死相關(guān)部位、梗死相關(guān)動(dòng)脈、球囊擴(kuò)張次數(shù)、時(shí)間，主要心腦血管不良事件(Major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)等，收集住院期間72h內(nèi)肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)釋放峰值，住院期間及術(shù)后三個(gè)月時(shí)左室室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚

8、度(LVPWd)、左室收縮末期內(nèi)徑(ESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(EDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。
　　結(jié)果:
　　本研究共納入患者98名，其中CON組52例，IPOC組46例，兩組間患者高血壓、糖尿病、高脂血癥患病率、飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IPOC組與CON組患者年齡及吸煙史比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　兩組間患者從發(fā)病到血管開(kāi)通時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈、平均球囊擴(kuò)張時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥（無(wú)復(fù)流、緩血

9、流，急性、亞急性血栓，冠脈夾層等）發(fā)生率，術(shù)中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率、住院期間標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　兩組間患者住院期間CK釋放峰值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2541.50±571.77IU/Lvs2181.08±385.37IU/L，P＜0.05)，CK-MB釋放峰值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（290.12±36.45U/Lvs270.91±30.71U/L，P＜0.05）。
　　兩組間患者

10、住院期間IVSd、LVPWd、ESD、EDD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間患者術(shù)后3個(gè)月EDD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.23±3.51mmvs47.65±3.48mm,P＜0.05）、(49.50±7.38％ vs54.13±7.07％，P＜0.05)，IVSd、LVPWd、ESD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　兩組患者住院期間及術(shù)后隨訪過(guò)程中MACCE事件率比較，差異無(wú)顯著性。
　　結(jié)論:
　　本