冠狀動脈介入治療患者臨床療效及服藥依從性1年隨訪研究.pdf

1、研究背景： 冠狀動脈支架植入是冠心病(coronaryarterydisease，CAD)介入治療的重要手段。既往隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，與裸金屬支架(baremetalstents，BMS)相比，藥物洗脫支架(drug-elutingstents，DES)的應(yīng)用顯著的降低了術(shù)后再狹窄率及靶血管重建率。人們關(guān)注應(yīng)用DES的臨床獲益的同時(shí)，也關(guān)注著植入DES所可能引起的安全性問題。近來研究結(jié)果表明，與BMS相比，植入DES可能增加晚

2、期支架內(nèi)血栓(stentthrombosis，ST)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 CAD二級預(yù)防是CAD防治的基本策略之一。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對CAD患者有益的藥物種類在不斷擴(kuò)展，抗血小板藥物(Aspirin)、β-受體阻斷劑(beta-blockers，BBs)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensinIIconvertingenzymeinhibitors，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensinreceptorblock

3、er，ARB)及他汀類(Statins)藥物已被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)，可明顯減少心血管事件危險(xiǎn)性，但只有堅(jiān)持服用這些藥物，才能獲得遠(yuǎn)期收益，盡管醫(yī)生所開處方藥物較以前逐步得到改善，但由于部分CAD患者藥物服用依從性原因，限制了其臨床獲益。 研究目的： 本試驗(yàn)通過對2002年10月～2006年12月在我院連續(xù)接受PCI并植入支架患者的臨床隨訪，探討實(shí)際工作中DES應(yīng)用的有效性和安全性；并評估PCI患者CAD二級預(yù)防藥物服用依

4、從性狀況，初步探討藥物依從性對臨床預(yù)后的影響。 研究方法： 1.研究對象 選取2002年10月～2006年12月在我院連續(xù)接受PCI并植入支架的CAD患者為初步研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克；②患有其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、腎功能衰竭等，明顯影響患者預(yù)期壽命；③同時(shí)植入BMS和DES的患者；④1年內(nèi)失訪的患者。 根據(jù)患者首次手術(shù)植入支架的類型，將入選患者分為DES組和BMS組。 排除住院期死亡

5、及發(fā)生MACE患者，根據(jù)患者服用依從性，將患者分為藥物依從組和非依從組。 根據(jù)患者分組方法，本研究分為兩個部分。 2.隨訪方法及內(nèi)容 患者臨床資料及介入資料從住院病案獲取，出院后對其進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話或門診隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后終點(diǎn)事件及服藥情況。 3.終點(diǎn)事件及相關(guān)定義 終點(diǎn)事件為術(shù)后12個月的主要心臟不良事件(maioradversecardiacevents，MACE)和ST。

6、 MACE包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建(targetvesselrevascularization，TVR)。非致命性心肌梗死：包括Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死；Q波心肌梗死定義為連續(xù)2個或多個導(dǎo)聯(lián)新形成病理性Q波(寬度≥0.4秒，深度≥1/R)或術(shù)后肌酸激酶(CK-MB)高于正常值2倍。非Q波心肌梗死定義為術(shù)后CK或CK-MB超過正常值2倍。TVR：對靶血管任何節(jié)段，包括靶病變、靶病變近端和遠(yuǎn)段的主支以及該主支的所有分

7、支，重復(fù)進(jìn)行的介入治療或搭橋手術(shù)；ST：采用學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(AcademicResearchConsortium，ARC)最新制定的ST擴(kuò)展定義(表1-1)。 根據(jù)《AHA/ACC冠心病和其它血管病二級預(yù)防指南2006更新版》，選擇Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins等四類藥物為研究藥物。依從性定義為隨訪期內(nèi)患者服用與出院時(shí)服用相同的藥物(相同藥物種類組合)，同時(shí)我們也根據(jù)此定義評價(jià)患者對各類藥物的依從性。

8、 4.統(tǒng)計(jì)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，兩獨(dú)立樣本比較采用獨(dú)立樣本f檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(％)表示，比較采用x2檢驗(yàn)。P≤0.05認(rèn)為有顯著性差異。 結(jié)果： 1、患者資料 2002年10月～2006年12月共計(jì)565例CAD患者在我院連續(xù)接受PCI并植入支架，其中20例患者同時(shí)植入DES及BMS，3例患者術(shù)前心源性休克

9、，1例患者術(shù)前腎功能衰竭，51例患者出院后1年失訪，3例患者住院期發(fā)生MACE。 2、患者基線資料及隨訪結(jié)果 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共75人排除該部分研究，最終490例納入研究，其中BMS組231人，DES組259人。 患者臨床資料比較(表1-2)，DES組患者較BMS組高血壓比例高(P=0.010)，而急性心肌梗死比例較BMS組低(P=0.007)，兩組患者其它臨床特點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 患者冠脈病變及介入治療情況

10、比較(表1-3)，與BMS組相比，DES組兩支及三支靶病變數(shù)較BMS組比例高(P=0.001，P=0.001)，左主干病變分布比例高(P=0.000)，B2/C病變比例高(P=0.001)，植入2個及更多個支架比例高(P=0.036，P=0.000)，靶病變平均支架長度長(P=0.014)，兩組患者其它冠脈病變及介入特點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 兩組患者術(shù)后1年MACE發(fā)生情況(表1-4，圖1-1)，術(shù)后1年BMS組累計(jì)MACE發(fā)生率及T

11、VR率較DES組高(8.7％vs.4.3％，P=0.030；6.5％vs.2.7％，P=0.043)；兩組患者全因死亡發(fā)生率(1.7％vs.2.3％)，心源性死亡發(fā)生率(1.7％vs.1.9％)，非致命性心肌梗死發(fā)生發(fā)生率(1.7％vs.0.8％)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 兩組患者術(shù)后1年ST發(fā)生情況比較，BMS組與DES組患者術(shù)后1年急性ST(0.4％vs.0.4％)、亞急性ST(0.9％vs.0.8％)及晚期ST(0.4％vs.0.

12、8％)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1-5、圖1-2)；兩組患者明確的ST(1.3％vs.1.2％)、可能的ST(0.4％vs.0.4％)及有可能的ST(0.0％vs.0.4％)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1-6、圖1-3)。 3、患者基線資料及隨訪結(jié)果 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共78人排除此研究，最終共487例患者入選本部分研究，其中藥物依從組241例，非依從組246例。 患者臨床資料比較(表2-1)，藥物依從組患者較非依從組陳舊性心

13、肌梗死比例低(P=0.010)，兩組患者其它臨床特點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 出院時(shí)分別有100.0％、55.3％、58.4％和90.8％的患者服用Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins；1年隨訪時(shí)患者對四類藥物依從性分別為84.5％、81.9％、79.7％和61.5％，其中對Aspirin的依從性最高，對Statins的依從性最低(表2-2、圖2-1)。 出院時(shí)分別有3.7％、22.8％、40.9％和32.6％

14、的患者服用上述四類藥物中的任意一類、兩類、三類及四類；隨訪時(shí)，分別有16.8％、28.3％、35.3％和14.6％的患者服用上述四類藥物中任意一類、兩類、三類及四類，服用四類藥物患者的比例較出院時(shí)顯著減少，而服用一類及兩類藥物患者的比例顯著增加，且有5.O％的患者未服用任何種類藥物(表2-3、圖2-2)。 兩組患者出院后1年MACE發(fā)生情況(表2-5，圖2-3)，術(shù)后1年非依從組累計(jì)MACE發(fā)生率及TVR率較依從組高(P=0.0

15、06，P=0.022)；兩組患者心源性死亡發(fā)生率(P=0.080)，非致命性心肌梗死發(fā)生發(fā)生率(P=1.000)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論： 1.與BMS相比較，植入DES并不降低術(shù)后1年心源性死亡和非致命性心肌梗死的發(fā)生率，但可以減少TVR率，并降低MACE發(fā)生率； 2.與BMS相比，植入DES并未增加術(shù)后1年急性、亞急性及晚期ST的發(fā)生率，尚不能認(rèn)為DES引起晚期ST風(fēng)險(xiǎn)較BMS高，但應(yīng)慎重考慮、認(rèn)真對待DES晚