社區(qū)衛(wèi)生服務籌資渠道系統(tǒng)綜述及定性訪談研究.pdf

1、研究背景: 社區(qū)衛(wèi)生服務是以全科醫(yī)學為指導，開展預防、保健、醫(yī)療、康復、計劃生育技術指導和健康教育等“六位一體”的服務，為居民提供綜合、經(jīng)濟、方便、可及的基層衛(wèi)生服務，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，把群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題解決在基層。 山東省開展社區(qū)衛(wèi)生服務已有十多年的時間，社區(qū)衛(wèi)生服務工作的各個方面都取得了快速的發(fā)展，取得了比較成熟的經(jīng)驗，但是在機構建設、政策支持、功能定位等諸多方面還存在許多問題，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的

2、資金短缺問題仍十分普遍，還有大量的衛(wèi)生決策需要做出。同時現(xiàn)階段國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資機制還不夠完善，籌資渠道也比較狹窄，現(xiàn)有的研究未對各籌資渠道進行明確分類、區(qū)別分析，而是將多種籌資渠道混合分析，這樣不利于充分理解、應用各種渠道。因此有必要收集關于各種現(xiàn)有籌資渠道的研究證據(jù)，對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務各種籌資渠道的優(yōu)缺點及其發(fā)展趨勢做出系統(tǒng)總結和綜述，為決策者提供高質(zhì)量的決策證據(jù)。完成關于社區(qū)衛(wèi)生服務籌資渠道的系統(tǒng)綜述之后，本研究又根據(jù)山東省的

3、情況進行了“個人深入訪談”研究，對系統(tǒng)綜述的結果加以驗證和補充。 本研究探討了如何運用系統(tǒng)綜述(systematic review)結合定性訪談的方法向決策者提供科學的證據(jù)，為開展“亞洲循證公共衛(wèi)生決策網(wǎng)絡(EvipNet Asia)”項目奠定了基礎。 研究目的: 1.收集我國關于社區(qū)衛(wèi)生服務五種籌資渠道的研究證據(jù)并進行系統(tǒng)評價和綜述； 2.探討各籌資渠道的應用證據(jù)、應用效果、運行機制，結合當?shù)厍闆r，分析

4、其適用性和可行性： 3.提出社區(qū)衛(wèi)生服務多渠道籌資可持續(xù)發(fā)展的建議，為山東省決策機構制定關于社區(qū)衛(wèi)生服務的政策提供循證依據(jù)； 4.了解山東省社區(qū)衛(wèi)生服務各籌資渠道的現(xiàn)狀，為系統(tǒng)綜述的結果提供驗證和補充： 5.探討運用系統(tǒng)綜述以及定性研究為循證衛(wèi)生決策提供證據(jù)的方法。 研究方法: 1.系統(tǒng)綜述 本研究的一系列方法步驟是參照Cochrane中心做系統(tǒng)綜述的方法和標準。首先根據(jù)PICO原則制定檢

5、索策略和文獻的納入排除標準，然后根據(jù)檢索策略檢索文獻，數(shù)據(jù)庫主要包括CNKI、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed；將重復文獻剔除，根據(jù)文獻的納入排除標準篩選文獻，然后搜索文獻全文；將納入的文獻逐一加以評價，并提取摘要和重要信息；最后對文獻進行綜合分析和整合，得出結論并提出建議。 2.定性訪談 本研究制定了個人深入訪談提綱，采用“滾雪球”抽樣法，從山東省衛(wèi)生廳，濟南市、區(qū)兩級衛(wèi)生局，社區(qū)衛(wèi)生服務機構以

6、及相關研究機構等單位，選取了10名對社區(qū)衛(wèi)生服務有較深刻了解的相關人員，采用采訪的形式逐個進行了深入訪談，采用錄音結合筆錄的方式采集資料，隨后建立數(shù)據(jù)庫并進行分析。 研究結果: 1.最終納入文獻59篇，其中有一篇文獻設計類型屬于前后對照(CBA)，其余58篇文獻為1999年至2007年間現(xiàn)況調(diào)查研究，其中有19篇主要研究了政府投入這種籌資渠道，包括全國15個省市，覆蓋了我國的大部分地區(qū)；有16篇文獻對社區(qū)醫(yī)療服務納入社會

7、醫(yī)療保險這一政策做出了分析；有22篇文獻討論了社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支狀況、服務項目成本測算、收費比例等；有1篇文獻討論了社區(qū)籌資；沒有發(fā)現(xiàn)關于基金或捐贈的文獻。根據(jù)這些研究證據(jù)我們討論了各種渠道的籌資方式、所占比例和公平性，籌資渠道以政府投入和使用者付費這兩種為主，其中使用者付費占絕大部分比例。 2.部分政府人員沒有認識到醫(yī)療保險的作用，對社區(qū)衛(wèi)生服務重視不夠。目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構和政府主管部門在進行收入統(tǒng)計的時候，沒有把社會醫(yī)療

8、保險同普通的業(yè)務收入分開，而是簡單的將社會醫(yī)療保險理解為業(yè)務收入。政府投入存在不公平問題，政府對政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行差額或者全額補助，對非政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構無補助。 結論: 政府投入在社區(qū)衛(wèi)生服務總籌資中所占比例太小，這個比例在大多數(shù)地區(qū)低于10％，遠遠滿足不了社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需要；使用者繳費所占社區(qū)衛(wèi)生服務總收入的比重過大，特別是藥品收入，平均超過70％；國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)沒有完善社區(qū)衛(wèi)生服務納入社會醫(yī)

9、療保險政策措施，其在社區(qū)衛(wèi)生服務總籌資的比例僅占1％左右；社區(qū)籌資在國外某些國家具有重要意義，但在國內(nèi)開展還比較少；基金或捐贈渠道對于整體社區(qū)衛(wèi)生服務籌資來說作用不大，但是對于個體機構具有重要意義。 建議: 建立社區(qū)衛(wèi)生服務專項基金，堅持政府財政對社區(qū)衛(wèi)生服務的定額補助?；I資總額占當?shù)刎斦С龅谋壤秊?.2％以上可以作為各地各級政府在制定當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務籌資政策時的參考指標；將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務納入醫(yī)療保險范圍

10、，適當拉開社區(qū)衛(wèi)生服務機構和二、三級醫(yī)療機構的個人自付比例；應該制定和完善社區(qū)衛(wèi)生服務收費標準和價格管理體制，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務項目內(nèi)容，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務項目的特性以及成本核算的結果，制定合理的價格政策和收費標準，理順補償機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務健康和可持續(xù)發(fā)展，并且每年要按物價指數(shù)進行調(diào)整；政府應該通過政策、法規(guī)、技術、經(jīng)濟等途徑支持、鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務的社區(qū)籌資；引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極爭取其他部門的專項資金投入，積極吸納社區(qū)團體、慈善機