醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究.pdf

1、研究目的: 近二十年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于一個(gè)空前活躍和發(fā)展的階段，群眾的經(jīng)濟(jì)支付能力、自主擇醫(yī)能力不斷提高，醫(yī)院管理也由粗放型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵建設(shè)、構(gòu)建集約型醫(yī)院，其中的一個(gè)重要特征就是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注。但是，由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域管理體制、運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制上的一系列問(wèn)題，多年來(lái)醫(yī)院之間主要圍繞著醫(yī)療技術(shù)水平而不是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。盡管醫(yī)療技術(shù)水平有助于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，但在缺乏質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)的情形下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持

2、續(xù)改進(jìn)失去了內(nèi)在的推動(dòng)力。目前，國(guó)家、群眾和患者都越來(lái)越關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，但因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的特殊性，特別是醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱性，外界難以正確判斷醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。這種情形，客觀上限制了群眾自主擇醫(yī)的權(quán)利，國(guó)家也沒(méi)有依據(jù)對(duì)醫(yī)院實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)管措施，更無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)安全有效運(yùn)行。為此，急需一整套客觀評(píng)價(jià)、督查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方法。 本次研究，將以上海市已有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)督查指標(biāo)體系和實(shí)施方法為基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、歷史數(shù)據(jù)分析等

3、方法，檢驗(yàn)這套指標(biāo)體系各個(gè)指標(biāo)的信度和效度，并根據(jù)分析結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系和實(shí)施方法提出相應(yīng)的調(diào)整建議。 研究?jī)?nèi)容: 1、分析各個(gè)指標(biāo)的內(nèi)容效度、信度、督查整改能力和異常值出現(xiàn)原因，判斷指標(biāo)體系中各個(gè)指標(biāo)的優(yōu)劣，進(jìn)而判斷哪些指標(biāo)是否可以直接推廣、哪些需要修正指標(biāo)內(nèi)容、哪些需要修正督查方法、哪些需要被替換。 2、分析已有指標(biāo)體系中各個(gè)維度的結(jié)構(gòu)效度、信度、督查整改能力，判斷指標(biāo)體系維度劃分的優(yōu)劣。 3、分析已有指

4、標(biāo)體系整體的結(jié)構(gòu)效度、信度、督查整改能力，判斷指標(biāo)體系的優(yōu)劣。 研究方法: 1.1 文獻(xiàn)回顧方法。 文獻(xiàn)收集來(lái)源為中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，Medline，中國(guó)、美國(guó)等地政府網(wǎng)站和相關(guān)研究網(wǎng)站。 1.2 二次資料統(tǒng)計(jì)分析。 研究報(bào)告所使用的指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源于2004年下半年和2005年下半年，上海市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)69所二級(jí)甲等以上醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量督察結(jié)果確定下來(lái)的各項(xiàng)

5、指標(biāo)的得分。這69所醫(yī)院包括19所三級(jí)綜合性醫(yī)院，12所三級(jí)?？漆t(yī)院，30所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，4所職工醫(yī)院，4所部隊(duì)醫(yī)院。由于2005年對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)得分上限進(jìn)行了調(diào)整，所以雖然臨床醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量的所有指標(biāo)之和均為100分，但2004和2005年各指標(biāo)得分上限有所差異。采用SPSS11.0軟件對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)分值進(jìn)行描述性分析、配對(duì)T檢驗(yàn)、相關(guān)分析（信度檢驗(yàn)）和因子分析（效度檢驗(yàn)）。 1.3 專家咨詢方法。 選擇具有多年醫(yī)療

6、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員為咨詢對(duì)象，逐一討論醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系維度、指標(biāo)，以及指標(biāo)計(jì)分方法的合理性、可操作性和改進(jìn)意見(jiàn)。整個(gè)課題先后分四次咨詢了33位資深人員，其中20位來(lái)自醫(yī)院，5位來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)，8位來(lái)自學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)。 研究結(jié)果和結(jié)論： 1. 醫(yī)院臨床醫(yī)療工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。 1.1 可以試驗(yàn)性推廣的指標(biāo)。 各種臺(tái)帳建立情況、全院質(zhì)

7、量講評(píng)活動(dòng)、門(mén)急診人員資質(zhì)、急診留觀室管理、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論、術(shù)前麻醉訪視、術(shù)后麻醉訪視、術(shù)前談話、輸血告知、病情告知委托書(shū)、下午下班前查房制度、平均住院日、床位使用率、行政處罰情況等16項(xiàng)指標(biāo)，具有良好的信度和督查整改效果。這些指標(biāo)、指標(biāo)內(nèi)容和相應(yīng)的督查方法可以試驗(yàn)性地推廣到其他地區(qū)使用。 1.2 修正后可以推廣的指標(biāo)。 醫(yī)療工作規(guī)章制度落實(shí)程度指標(biāo)，需要加強(qiáng)信度和抽樣樣本代表性，措施是增加臨

8、床醫(yī)師抽考人數(shù)，至少大于4位。 門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)指標(biāo)，需要加強(qiáng)信度和抽樣樣本代表性，措施是增加抽查病歷數(shù)，至少大于6份，建議8份以上，并固定評(píng)審督查專家。 入出院診斷符合率指標(biāo)，需要加強(qiáng)抽樣樣本代表性，措施是增加終末病歷抽查數(shù)，至少大于20份，建議30份以上。 1.3 需要補(bǔ)充完善后再論證的指標(biāo)。 院科二級(jí)管理制度及落實(shí)情況指標(biāo)，信度和督查整改效果較不理想。該指標(biāo)的具體考核內(nèi)容需要精練，削減醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理

9、的考核內(nèi)容，使考核內(nèi)容滿足外部評(píng)價(jià)的要求。 基本臨床技能掌握指標(biāo)，信度和督查整改效果均不理想。建議增加抽查的醫(yī)生數(shù)量，至少大于4人，建議6人以上。同時(shí)對(duì)抽查不合格的醫(yī)院，要求按照1：10的擴(kuò)大樣本原則選派醫(yī)生參加基本臨床技能培訓(xùn)班，即1個(gè)醫(yī)生不合格，則選派10個(gè)醫(yī)生參加基本臨床技能培訓(xùn)班，實(shí)行考試通過(guò)制度，考試不通過(guò)者暫停執(zhí)業(yè)資格。 落實(shí)醫(yī)療糾紛登記制度和整改情況指標(biāo)，信度為★，督查整改效果則因?yàn)?005年督查內(nèi)容有變動(dòng)顯

10、示出負(fù)向效果，所以該指標(biāo)應(yīng)留待下一步研究繼續(xù)論證。 1.4 可以考慮作徹底變更的指標(biāo)。 醫(yī)療事故預(yù)防和處理指標(biāo)，信度、督查整改效果很不理想，建議擴(kuò)大督查年限范圍，把1年時(shí)限調(diào)整為3年，或者選用其他指標(biāo)反映醫(yī)療安全。 1.5 臨床工作質(zhì)量指標(biāo)體系各維度論證結(jié)果。 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)維度，穩(wěn)定性很好，復(fù)測(cè)信度為★★★；督促整改作用不明顯，屬于★；結(jié)構(gòu)效度較好，兩個(gè)公因子可解釋該維度下個(gè)指標(biāo)變化的56.6％。

11、 門(mén)急診管理評(píng)價(jià)維度，穩(wěn)定性一般，復(fù)測(cè)信度為★；督促整改作用很明顯，屬于★★★★；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)四項(xiàng)指標(biāo)反映的是四個(gè)概念。 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)維度，穩(wěn)定性很好，復(fù)測(cè)信度為★★★；督促整改作用明顯，屬于★★★★；結(jié)構(gòu)效度很好，兩個(gè)公因子可解釋該維度下個(gè)指標(biāo)變化的66.2％。 醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)價(jià)維度，穩(wěn)定性非常好，復(fù)測(cè)信度為★★★★；督促整改作用不明顯，屬于☆；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)三項(xiàng)指標(biāo)反映的是三個(gè)概念。 醫(yī)療安

12、全評(píng)價(jià)維度，穩(wěn)定性一般，復(fù)測(cè)信度為★；督促整改作用為負(fù)向效果，屬于☆☆☆；結(jié)構(gòu)效度很差，維度內(nèi)兩項(xiàng)指標(biāo)反映的是兩個(gè)概念。 1.6 臨床醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)體系整體論證結(jié)果。 就臨床醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)體系整體而言，穩(wěn)定性一般，復(fù)測(cè)信度為★；督促整改作用一般，屬于★；結(jié)構(gòu)效度尚可，各項(xiàng)指標(biāo)可歸結(jié)為九個(gè)因子，這九個(gè)因子可解釋各項(xiàng)指標(biāo)變化的73.5％。 2. 醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究。 由于上海市護(hù)理工作質(zhì)量指

13、標(biāo)體系還在變動(dòng)完善階段，缺乏完整的指標(biāo)體系可供評(píng)價(jià)和指標(biāo)擇優(yōu)。2004年和2005年所應(yīng)用于實(shí)踐的、名稱基本一致的指標(biāo)只有6個(gè)，而在這6個(gè)指標(biāo)中，每個(gè)指標(biāo)的內(nèi)涵2005年版本比2004年版本又有所變更和改進(jìn)，由此造成了指標(biāo)信度和指標(biāo)督查整改效果分析結(jié)果的失真。因此，擬在2006年的研究中完成護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)體系的信度和督查整改效果論證。本次研究將側(cè)重于護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)效度的評(píng)價(jià)。 2004年護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)體系的八個(gè)維度

14、中，除了“補(bǔ)液室工作”維度外，其他七個(gè)維度內(nèi)的指標(biāo)都不能聚焦于相應(yīng)的維度內(nèi)容。可以認(rèn)為，2004年護(hù)理工作質(zhì)量督查指標(biāo)體系中的指標(biāo)存在零亂、重復(fù)現(xiàn)象，需要進(jìn)行精簡(jiǎn)。所以2005年起，對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了簡(jiǎn)化處理，由8個(gè)維度36個(gè)指標(biāo)精簡(jiǎn)到6個(gè)維度15個(gè)指標(biāo)。 2005年護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)體系各維度結(jié)構(gòu)效度較2004年版本有所提高。所形成的6個(gè)公因子中，有2個(gè)可以找到對(duì)應(yīng)維度（特一級(jí)護(hù)理維度和三基考試維度），但其他維度的指標(biāo)仍然

15、存在非常明顯的交叉分配現(xiàn)象。提示特一級(jí)護(hù)理維度和三基考試維度下指標(biāo)可以推廣，但其他指標(biāo)仍需進(jìn)一步的研究和論證 3. 醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量能為社會(huì)認(rèn)知的部分。 醫(yī)療質(zhì)量總體或各維度督查得分與社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)得分無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系，提示醫(yī)療工作質(zhì)量很難被社會(huì)、病人正確認(rèn)知和比較。社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)得分與醫(yī)院等級(jí)有著密切關(guān)系，提示社會(huì)、病人主要是通過(guò)醫(yī)院等級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量。護(hù)理工作質(zhì)量能直接被社會(huì)感知的部分主要體現(xiàn)

16、在急救方面，例如搶救車物品的配置。 研究的創(chuàng)新點(diǎn)： 以往制定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重于征求專家意見(jiàn)，或各指標(biāo)能否比較全面的覆蓋醫(yī)療活動(dòng)，但是對(duì)指標(biāo)分類的科學(xué)性和指標(biāo)的有效性，缺乏充分的檢驗(yàn)和論證。本研究的創(chuàng)新在于用統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的效度和信度進(jìn)行了充分的檢驗(yàn)和論證，并提出調(diào)整意見(jiàn)和建議，這對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系的科學(xué)性構(gòu)建是一個(gè)有特色的探索。 不足與需要繼續(xù)開(kāi)展的研究：（一）不足： 1、由于時(shí)間、

17、經(jīng)費(fèi)的局限，調(diào)查研究樣本限于上海市。鑒于我國(guó)地域、經(jīng)濟(jì)、文化差異，難以完全代表其他地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。 2、限于時(shí)間和能力，本課題僅對(duì)上海市既往醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)有的指標(biāo)進(jìn)行了分析研究，未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充，也缺乏對(duì)篩選后指標(biāo)的實(shí)際運(yùn)用和驗(yàn)證，有待今后進(jìn)一步研究。（二）建議： 1、擴(kuò)大調(diào)查區(qū)域，并且對(duì)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。 2、因?yàn)橐延械牟糠种笜?biāo)存在重復(fù)交叉、有些重要的指標(biāo)缺失等問(wèn)題（特別是有關(guān)患者醫(yī)