肝臟冷循環(huán)射頻消融范圍評估方法的探討.pdf

1、肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，預(yù)后差，如不治療5年死亡率基本為100﹪。雖然手術(shù)切除仍是肝癌最有效的治療手段，但大多數(shù)肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，喪失了手術(shù)機(jī)會；即使行肝癌切除術(shù)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70﹪，此時(shí)介入治療成為這類患者的常見選擇。射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)作為肝癌治療手段，因其微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少、能重復(fù)使用、可以對腫瘤組織進(jìn)行更徹底地毀損、適合多種影像學(xué)方法監(jiān)測及動態(tài)跟蹤

2、評估等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來越多的重視。其原理為射頻電流可以引起腫瘤局部組織中的離子高速振蕩而摩擦生熱，形成以電極針為中心的腫瘤細(xì)胞的熱凝固壞死。 對肝癌的射頻消融治療要求產(chǎn)生的凝固壞死灶除應(yīng)包括腫瘤組織外，尚應(yīng)包括其周圍1cm左右范圍內(nèi)的相對正常的肝組織，即要求產(chǎn)生足夠大的凝固壞死灶。但當(dāng)腫瘤位于重要結(jié)構(gòu)附近時(shí)，大范圍的加熱可能會破壞這些結(jié)構(gòu)，并引起嚴(yán)重并發(fā)癥，這就需要尋求一種可以實(shí)時(shí)監(jiān)測治療范圍的方法。在超聲引導(dǎo)射頻消融治療肝臟腫

3、瘤時(shí)，聲像圖上射頻電極針尖周圍會產(chǎn)生強(qiáng)回聲反射，這種強(qiáng)回聲反射能否代表射頻消融所產(chǎn)生的凝固壞死范圍存在較大的爭議。 本研究將在離體牛肝的射頻消融實(shí)驗(yàn)和肝臟惡性腫瘤的射頻治療過程中對強(qiáng)回聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，分析聲像圖中強(qiáng)回聲范圍與凝固壞死灶大小的相關(guān)性以及射頻消融時(shí)間、輸出功率對牛肝凝固灶大小的影響，以探討在治療過程中強(qiáng)回聲大小及治療時(shí)間、輸出功率對預(yù)測射頻治療范圍的價(jià)值。 資料與方法: 一、離體實(shí)驗(yàn)研究 1．

4、實(shí)驗(yàn)材料：新鮮離體牛肝若干，厚度約5～6cm。 2．實(shí)驗(yàn)設(shè)備：美國產(chǎn)Radionics(Burlington，MA)冷循環(huán)射頻治療系統(tǒng)，電極針尖端裸露部分長度2cm；意大利產(chǎn)Esaote DU8彩色多普勒超聲診斷儀，附帶穿刺支架，探頭頻率為3.5MHz；另配有手術(shù)刀及毫米尺。 3．實(shí)驗(yàn)方法：以不同消融時(shí)間和輸出功率組合對牛肝進(jìn)行射頻消融，消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測聲像圖回聲強(qiáng)度的變化，并在消融結(jié)束時(shí)測量靶區(qū)強(qiáng)回聲的最大橫徑。

5、每次消融結(jié)束后，沿針軸剖開凝固灶，以毫米尺測量凝固灶縱徑(Dv，平行于針軸方向的凝固灶最大徑線)及橫徑(Dt，垂直于針軸方向的凝固灶最大徑線)大小。相同的消融時(shí)間和輸出功率重復(fù)實(shí)驗(yàn)3次，取其平均值。 二、臨床研究 1．研究對象：2006年6月至2007年1月，我院經(jīng)臨床確診的住院或門診肝臟惡性腫瘤患者40例，共計(jì)50個(gè)病灶行經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療。其中男30例，女10例，年齡范圍30～77歲，平均55.40歲，病灶直徑范

6、圍1.57～3.65cm，平均直徑2.87cm。射頻治療時(shí)間6～20min，平均11.68min。 2．儀器設(shè)備：美國產(chǎn)Radionics(Burlington，MA)冷循環(huán)射頻治療系統(tǒng)，其尖端裸露部分長2cm或3cm。穿刺導(dǎo)向選用意大利產(chǎn)Esaote Du8彩色多普勒超聲診斷儀，附帶穿刺支架，探頭頻率為3.5MHz；超聲造影選用美國產(chǎn)GE Logiq 9或意大利產(chǎn)Esaote DU8彩色多普勒超聲診斷儀，具有低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)諧波

7、超聲造影功能。造影劑為意大利Bracco公司的Sono Vue 2.4ml，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注。 3．治療方法：在超聲的引導(dǎo)下，將射頻電極針準(zhǔn)確置入病灶內(nèi)并盡量使針尖達(dá)到病灶底部。射頻消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測聲像圖回聲強(qiáng)度的變化，在消融結(jié)束后測量靶區(qū)強(qiáng)回聲的最大橫徑，并于15 min后行超聲造影，實(shí)時(shí)觀察病灶區(qū)域造影劑灌注情況，并測量動脈相、門脈相和實(shí)質(zhì)相均無造影劑增強(qiáng)區(qū)域的最大橫徑。 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)

8、計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05被視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 1．分析離體牛肝實(shí)驗(yàn)的聲像圖強(qiáng)回聲橫徑與凝固灶橫徑的相關(guān)性及一致性，求出其回歸方程； 2．以離體牛肝實(shí)驗(yàn)?zāi)淘羁v徑或橫徑為應(yīng)變量、消融時(shí)間和輸出功率為自變量作二元線性相關(guān)與回歸分析； 3．以射頻電極遠(yuǎn)端凝固灶邊緣至電極針尖的距離或近端凝固灶邊緣至電極裸露端上緣的距離為應(yīng)變量、消融時(shí)間和輸出功率為自變量作二元線性相關(guān)與回歸分析； 4．分析射頻治療

9、肝癌病灶過程中聲像圖強(qiáng)回聲最大橫徑與術(shù)后超聲造影無增強(qiáng)區(qū)域最大橫徑的相關(guān)性和一致性，求出回歸方程。 結(jié)果: 1．冷循環(huán)射頻消融離體牛肝可產(chǎn)生形狀規(guī)則的橢球形凝固壞死灶。超聲聲像圖上強(qiáng)回聲呈橢圓形，強(qiáng)回聲橫徑與牛肝凝固灶橫徑經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有高度線性相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為r=0.973，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其線性回歸方程為：Dt<,1>(凝固灶橫徑)=-3.339+1.122Dt<,2>(強(qiáng)回聲橫徑)。 2．利

10、用Bland-Altman法，計(jì)算強(qiáng)回聲與牛肝凝固灶的橫徑差值(d)、平均差值(d=0.140)及標(biāo)準(zhǔn)差(S-0.876)，結(jié)果表明各組橫徑差值均在d±2S范圍內(nèi)，說明兩者有良好的一致性。 3．在本實(shí)驗(yàn)研究的時(shí)間和功率(14min、90W)范圍內(nèi)，應(yīng)變量凝固灶大小與自變量時(shí)間和功率有高度線性相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r<,縱徑>=0.962，P<,縱徑><0.001，r<,橫徑>=0.978，P<,橫徑><0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其二

11、元線性回歸方程為：D<,縱徑>=12.306+0.843T+0.166P(T為消融時(shí)間，P為輸出功率)，D<,橫徑>=7.722+1.019T+0.118P。可以通過上述兩個(gè)二元回歸方程求出在不同消融時(shí)間和輸出功率組合下凝固灶縱徑或橫徑的近似值。 4．射頻電極遠(yuǎn)端凝固灶邊緣至電極針尖的距離測值5.67～14.00mm，平均8.98±2.23mm；近端凝固灶邊緣至電極裸露端上緣的距離2.33～5.67mm，平均4.09±0.96m

12、m。在本實(shí)驗(yàn)研究的時(shí)間和功率(14min、90W)范圍內(nèi)，應(yīng)變量射頻電極遠(yuǎn)端凝固灶邊緣至電極針尖的距離(D<,1>)與白變量時(shí)間和功率有高度線性相關(guān)關(guān)系(r=0.956，P<0.001)，其二元線性回歸方程為：D<,1>=-3.703+0.440T+0.118P(T為消融時(shí)間，P為輸出功率)；應(yīng)變量近端凝固灶邊緣至電極裸露端上緣的距離(D<,2>)與自變量時(shí)間和功率亦具有高度線性相關(guān)關(guān)系(r=0.929，P<0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

13、其二元線性回歸方程為：D<,2>=-1.125+0.220T+0.043P?？梢酝ㄟ^上述兩個(gè)二元回歸方程求出在不同消融時(shí)間和輸出功率組合下D<,1>或D<,2>的近似值。 5．50個(gè)肝癌病灶行射頻治療后強(qiáng)回聲最大橫徑與術(shù)后造影無增強(qiáng)區(qū)域最大橫徑經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)系數(shù)r=0.971，P<0.001，可認(rèn)為兩者的相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；回歸方程為：D<,1>(造影無增強(qiáng)區(qū)最大橫徑)=0.279+0.988D<,2>(強(qiáng)回聲最大橫徑)。

14、 6．利用Bland-Altman法，計(jì)算強(qiáng)回聲橫徑與造影無增強(qiáng)區(qū)域橫徑的差值(d)、平均差值(d=0.076)及標(biāo)準(zhǔn)差(S=1.218)，結(jié)果表明各組的差值均在d±2S范圍內(nèi)，說明兩者有良好的一致性。 結(jié)論: 1．冷循環(huán)射頻消融離體牛肝可產(chǎn)生形狀規(guī)則的橢球形凝固壞死灶；射頻消融過程中聲像圖上射頻電極針尖周圍可產(chǎn)生橢圓形強(qiáng)回聲區(qū)。 2．超聲圖像強(qiáng)回聲大小與肝臟凝固壞死灶大小有高度線性相關(guān)關(guān)系及一致性，有助