單針灌注射頻電極消融肝臟腫瘤的實(shí)驗(yàn)研究與臨床實(shí)踐.pdf

1、引言：原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中、晚期，同時(shí)由于多數(shù)患者具有肝硬化背景，肝功能貯備不足以及存在合并癥等因素的影響，僅有不到30％的患者適合外科手術(shù)治療。射頻消融治療的出現(xiàn)為不能或不愿手術(shù)治療的肝癌患者提供了新的治療途徑。早期的射頻消融技術(shù)由于在消融過程中射頻電極周圍被消融的組織在短時(shí)間上升達(dá)到100℃甚至更高，電極周圍被消融組織迅速發(fā)生碳化和氣化，阻礙了射頻熱量的向外傳導(dǎo)，使得組織消融范圍局限在1.4cm-1.8c

2、m以內(nèi)，因而限制了射頻消融的臨床應(yīng)用。冷循環(huán)電極(cool-tipelectrodes)、灌注電極(perfusion electrodes)及擴(kuò)展電極(expandable electrodes)等的運(yùn)用使射頻消融范圍達(dá)3cm以上，可用于臨床治療小于3cm的肝癌。目前射頻消融治療已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)于較大的肝癌，特別是大于5cm的肝癌，上述射頻電極單次消融范圍不能完全覆蓋整個(gè)腫瘤，而行多位點(diǎn)疊加消融易于在各消融位點(diǎn)之間殘留未被消融的

3、間隙(即“漏空效應(yīng)”)導(dǎo)致治療不徹底，引起射頻消融治療后腫瘤殘留與復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)大單針射頻電極單次消融范圍成為射頻消融的發(fā)展目標(biāo)之一。RITA UniBlate射頻電極是美國RITA Medical Systems公司生產(chǎn)一款單針灌注射頻電極。該射頻電極通過灌注泵向被消融組織內(nèi)部灌注生理鹽水，從而避免了被消融組織的碳化與氣化，使消融灶可達(dá)3cm，此類射頻消融也被稱為“生理鹽水灌注增強(qiáng)射頻消融(normal saline-enhanced

4、 radiofrequency ablation,NS-RFA)”。本研究課題首先運(yùn)用該單針灌注射頻電極對(duì)離體豬肝進(jìn)行消融實(shí)驗(yàn)，探討射頻消融范圍與設(shè)定的消融時(shí)間、溫度和功率之間的關(guān)系以及評(píng)價(jià)射頻消融灶的病理形態(tài)學(xué)特征。然后，通過對(duì)采用該單針灌注電極進(jìn)行射頻消融治療的16例肝癌進(jìn)行回顧性分析，探討生理鹽水灌注增強(qiáng)射頻消融治療的臨床療效。最后，為了避免“漏空效應(yīng)”，進(jìn)一步擴(kuò)大單針灌注射頻電極單次消融范圍，實(shí)現(xiàn)單針單次射頻消融對(duì)較大肝癌的完全

5、覆蓋，提高對(duì)較大肝癌完全消融率，減少消融治療后局部復(fù)發(fā)率，我們首次設(shè)計(jì)了一種新型消融技術(shù)--同步“化學(xué)-熱消融”(chemothermal ablation,CTA)，本技術(shù)將化學(xué)消融劑--稀鹽酸用作單針灌注射頻電極消融離子震蕩的媒介，即鹽酸增強(qiáng)射頻消融(hydrochloride acid-enhancedradiofrequency ablation，HCl-RFA)，通過對(duì)離體豬肝的消融實(shí)驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)大消融范圍的實(shí)驗(yàn)研究。本研究分為三

6、個(gè)部分：
　　 目的：早期的射頻消融技術(shù)，由于消融范圍小于1.8cm，使其臨床應(yīng)用受到限制。冷循環(huán)電極，灌注電極，及擴(kuò)展電極等的運(yùn)用使射頻消融范圍可達(dá)3cm，使其可滿足臨床對(duì)小肝癌射頻消融治療的要求。本研究采用RITAUniBlate單針灌注射頻電極對(duì)離體豬肝進(jìn)行NS-RFA實(shí)驗(yàn)，旨在探討NS-RFA范圍與設(shè)定的消融時(shí)間、溫度和功率之間的關(guān)系，同時(shí)評(píng)價(jià)生理鹽水增強(qiáng)射頻消融灶的病理形態(tài)學(xué)特征。
　　 方法：采用單針灌注射頻

7、電極對(duì)30個(gè)離體豬肝進(jìn)行72次NS-RFA實(shí)驗(yàn)。按設(shè)定的消融時(shí)間、溫度和功率的不同分為3組11亞組。觀察每個(gè)消融灶形態(tài)學(xué)特征，測量消融灶的縱軸、橫軸、針尖前端消融灶長度和計(jì)算消融灶的體積。所有亞組適合線性相關(guān)性分析，結(jié)果以r表示，p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每組中各亞組間差別適合于單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以HE染色法對(duì)被消融離體肝臟組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。
　　 結(jié)果：消融灶長徑(r=0.66；P＜0.001)、橫徑

8、(r=0.66；P＜0.001)、針尖前端消融灶長度(r=0.56；P＜0.001)及體積(r=0.66；P＜0.001)與設(shè)定的消融時(shí)間的長短成正相關(guān)。消融灶的長徑(r=0.70；P＜0.001)、橫徑(r=0.72；P＜0.001)、針尖前端消融灶長度(r=0.61；P＜0.001)及消融灶體積(r=0.711；P＜0.001)與設(shè)定的消融溫度的高低也成正相關(guān)。消融范圍與設(shè)定的消融功率的大小無明顯相關(guān)性。所有射頻消融灶均呈橢球體。典

9、型的消融灶切面順溫度梯度由內(nèi)向外分3個(gè)區(qū)：中心區(qū)(Ⅰ區(qū))，凝固壞死區(qū)(Ⅱ區(qū))，出血水腫區(qū)(Ⅲ區(qū))。顯微鏡下Ⅰ區(qū)肝細(xì)胞變形破裂、可見核固縮、碎裂或溶解。Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)以正常形態(tài)細(xì)胞為主，僅有少量肝細(xì)胞出現(xiàn)凝固性壞死。
　　 結(jié)論：設(shè)定的消融時(shí)間和溫度是影響NS-RFA范圍的關(guān)鍵因素，而設(shè)定的功率對(duì)NS-RFA范圍的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)消融時(shí)間和溫度設(shè)定為15min/103℃時(shí)消融范圍達(dá)最大，為3.5cm×2.5cm×2.5cm；針尖前

10、端消融灶長度最大為0.8cm。
　　 第二部分：單針灌注射頻電極消融治療肝癌的臨床療效分析。
　　 目的：與外科手術(shù)相比，局部射頻消融治療具有創(chuàng)傷小，治療后恢復(fù)快、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，為不能或不愿意外科手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者提供了新的治療手段。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極消融治療肝癌臨床的療效、安全性及不良反應(yīng)。
　　 方法：2008年1月～9月，在CT引導(dǎo)下對(duì)16例肝癌

11、患者25個(gè)腫瘤采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極進(jìn)行NS-RFA治療，其中單個(gè)腫瘤者9例，2個(gè)腫瘤者5例，3個(gè)腫瘤者2例；腫瘤最大徑＜3cm者17個(gè)，≥3cm者8個(gè)；隨訪至2009年12月。
　　 結(jié)果：NS-RFA后完全消融腫瘤18個(gè)(18/25，72.0％)，其中＜3cm者15個(gè)(15/17，88.2％)，≥3cm者3個(gè)(3/8，37.5％)；未完全消融腫瘤7個(gè)(7/25，28.0％)。隨訪至2009年12月仍存

12、活患者11例(11/16，68.8％)；死亡患者5例(5/16，31.2％)，其中生存期≤6個(gè)月者2例(2/16，12.5％)，6月～12個(gè)月者3例(3/16，18.8％)。10例AFP陽性患者中，術(shù)后5例(5/10，50％)下降至正常水平，3例(3/10，30％)患者AFP水平有下降但仍高于正常，2例(2/10，10％)AFP水平持續(xù)升高。射頻消融治療后1例患者肝臟包膜下少量出血；患者均有不同程度發(fā)熱和上腹部疼痛。
　　 結(jié)論

13、：CT引導(dǎo)下采用RITA UniBlate單針灌注射頻電極進(jìn)行NS-RFA治療對(duì)患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，近期療效確切，是肝臟腫瘤安全、有效的局部治療方法。對(duì)＜3cm的肝癌，一次消融有較高的完全消融率；對(duì)大于3cm的腫瘤，需行多位點(diǎn)重疊消融或采用其它能產(chǎn)生更大消融范圍的技術(shù)方法。
　　 第三部分：單針灌注射頻電極同步“化學(xué)-熱消融”擴(kuò)大消融范圍的實(shí)驗(yàn)研究。
　　 目的：為了擴(kuò)大單針灌注射頻電極單次消融范圍，實(shí)現(xiàn)單針單次射頻消

14、融對(duì)較大肝癌的完全覆蓋，提高其對(duì)大肝癌的完全消融率，減少消融治療后局部復(fù)發(fā)率，我們在國內(nèi)外首次提出將化學(xué)消融劑--“稀鹽酸”用作單針灌注射頻電極消融時(shí)的離子震蕩媒介，設(shè)計(jì)了一種新型單針灌注射頻電極消融技術(shù)一一同步“化學(xué)-熱消融”(chemo-thermal ablation,CTA)，我們也稱之為鹽酸增強(qiáng)射頻消融(hydrochloride acid-enhanced radiofrequency ablation，HCl-RFA)。該

15、技術(shù)將化學(xué)消融劑“稀鹽酸”用作射頻消融離子振蕩的媒介，利用單針灌注射頻電極同步實(shí)現(xiàn)化學(xué)消融和射頻消融，并通過化學(xué)消融和射頻熱消融的協(xié)同作用擴(kuò)大消融范圍。本研究以離體豬肝為研究對(duì)象進(jìn)行CTA與NS-RFA對(duì)比性研究，旨在探討CTA能否形成比NS-RFA更大的消融范圍，同時(shí)評(píng)價(jià)兩種消融灶形態(tài)學(xué)和病理組織學(xué)特點(diǎn)。
　　 方法：本研究采用單針灌注射頻電極分兩組對(duì)10個(gè)新鮮離體豬肝進(jìn)行20次消融實(shí)驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)組為CTA組，實(shí)行“化學(xué)-熱消融”

16、；對(duì)照組為NS-RFA組，實(shí)行生理鹽水增強(qiáng)射頻消融組；CTA組和NS-RFA組各產(chǎn)生消融灶10個(gè)，觀察所有消融灶大體形態(tài)學(xué)特征，測量各消融灶縱軸、橫軸、體積(以橢球體體積公式計(jì)算)。結(jié)果以“均數(shù)±方差”表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較兩組消融灶相關(guān)指標(biāo)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采取HE染色對(duì)消融肝臟組織行病理學(xué)檢查，評(píng)價(jià)消融灶病理組織學(xué)特點(diǎn)。
　　 結(jié)果：CTA組和NS-RFA組消融灶長徑分別為5.52±0.05cm、3.48±

17、0.09cm(P＜0.001)；橫徑分別為4.48±0.12cm、2.48±0.03cm(P＜0.001)；體積分別為58.13±3.36cm3、11.20±0.33cm3(P＜0.001)，兩組間相關(guān)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTA和NS-RFA所形成的消融灶切面均呈橢圓形；CTA消融灶沿溫度梯度由內(nèi)向外分為5個(gè)區(qū)，而NS-RFA消融灶沿溫度梯度由內(nèi)向外分為組為3個(gè)區(qū)。顯微下，CTA消融灶Ⅰ區(qū)呈空隙狀空白區(qū)，Ⅱ-Ⅲ區(qū)呈凝固性壞死，Ⅳ-Ⅴ