射頻消融治療肝臟腫瘤的現(xiàn)狀

1、射頻消融治療肝臟腫瘤的現(xiàn)狀原發(fā)性肝癌（HCC）及轉(zhuǎn)移性肝癌（MLC）是兩種最常見的肝臟惡性腫瘤。這兩種腫瘤預后很差。已證明包括全身放療及化療在內(nèi)的常規(guī)治療效果欠佳。手術(shù)切除腫瘤被認為是唯一可能取得治愈效果的手段。不幸的是，只有極少數(shù)患者可以手術(shù)治療。肝腫瘤切除的禁忌征包括：腫瘤數(shù)目過多、腫瘤位于不可切除的位置、肝儲備不足以耐受手術(shù)以及其它疾病使手術(shù)風險增大。據(jù)估計只有5%15%的HCC或MLC患者可接受手術(shù)。HCC或MLC行肝切除后，5

2、年存活率僅為20%~40%。大多數(shù)患者死于肝癌復發(fā)病情進展后的肝衰竭。有報導術(shù)后1~3年復發(fā)率分別為42%、61%81%。雖然在一些病例中，腫瘤復發(fā)可再次切除，但在大多數(shù)情況下，肝切除術(shù)只能進行一次。因此，尋求一種有效的微創(chuàng)技術(shù)就非常必要，這樣就可隨時治療復發(fā)腫瘤。近十年來，發(fā)展出多項微創(chuàng)治療技術(shù)用于肝臟惡性腫瘤的治療?；熕ㄈ瞧渲袘米罹们易顬閺V泛的微創(chuàng)治療技術(shù)。但其療效差且并發(fā)癥率及死亡率較高。冷凍技術(shù)已廣泛開始使用，為手術(shù)切除提

3、供了另一個補充。冷凍的主要問題是冷凍極較大，不能用于經(jīng)皮治療，因此開腹術(shù)是標準路徑。大面積冷凍及多點冷凍時，通常會引起嚴重并發(fā)癥，如凝血功能障礙，血小板減少癥，出血癥，胸膜滲出。膽瘺，瘺管，肝外膿腫，組織破裂及肝衰竭。經(jīng)皮酒精注射已廣泛使用，尤其是在歐洲及亞洲。治療原發(fā)性肝癌療效尚滿意，但繼發(fā)肝癌較差。總的來說經(jīng)皮酒精注射有局限性，原因是即使治療最小的腫瘤也需多次反復注射。此外，酒精在肝臟腫瘤內(nèi)不能精確地均勻分布，因此有腫瘤壞死不全的危

4、險。酒精注射的缺點還有膽管注入，患者中毒及明顯疼痛。大部分微波消融的研究在日本和中國進行，其他國家對該技術(shù)的經(jīng)驗及認識甚少。微波治療的主要缺陷是凝固灶范圍較小，直徑小于2cm的腫瘤效果較好，但治療較大腫瘤時容易發(fā)生腫瘤殘留。激光消融在歐洲國家做的較多。Vogl等德國的研究人員稱這種技術(shù)對治療HCC及結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移非常有效。但英國一位研究激光消融的很有影響的專家已完全放棄了這種技術(shù)，轉(zhuǎn)而采用射頻消融。有兩個因素可能會限制激光消融的推廣：

5、1、使用及安裝纖維光學技術(shù)費用高昂；2、與RFA相比無明顯優(yōu)勢。高強度聚焦超聲已成功地消融了動物肝臟腫瘤，但目前用于人類研究的資料少，只局限在我國?？傊藗儗ι漕l熱消融的興趣及熱情已經(jīng)遠遠超過了微波及激光消融。本文將綜述射頻消融治療肝腫瘤的現(xiàn)狀。背景射頻消融技術(shù)產(chǎn)生的熱毀損灶源于射頻波范圍內(nèi)的交變電流。是交變電流產(chǎn)生熱毀損灶，而非發(fā)出的射頻波。首次使用交變電流加熱組織可追溯至1800年的dArsonval，其后是VonZeynek。他

6、們的工作顯示，射頻范圍內(nèi)的交變電流可用于加熱活體組織。他們的發(fā)現(xiàn)進一步推動了醫(yī)學透熱療法及電燒灼術(shù)的發(fā)展。著名的成果之一是外科Bovie刀用于組織燒灼止血，在全球范圍的手術(shù)室已得到了廣泛的應用。Bovie刀改良后又產(chǎn)生了其它用途，使得射頻熱消融系統(tǒng)逐漸用于在心臟內(nèi)（治療心律失常）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（治療慢性疼痛）產(chǎn)生小的毀損灶。1980年末，射頻儀器進一步完善，用于經(jīng)皮深部肝組織消融。射頻熱消融在肝組織內(nèi)產(chǎn)生毀損灶的首例研究由McGahan

7、等及Rossi等于1990年完成并發(fā)表。此后出現(xiàn)越來越多的用射頻熱消融治療原發(fā)性及繼發(fā)性惡性肝腫瘤的詳細報道。射頻消融原理肝腫瘤射頻熱消融可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹術(shù)途徑進行。這三種途徑的唯一區(qū)別是肝臟暴露程度不同。大部分進行肝腫瘤射頻熱消融的內(nèi)科醫(yī)生使用經(jīng)皮途徑，他們發(fā)現(xiàn)患者對此技術(shù)耐受良好，并發(fā)癥率較低，無死亡率。因為無嚴重并發(fā)癥，所以可在門診進行。采用經(jīng)皮途徑治療時，可使用超聲、CT或MRI引導布針。每種技術(shù)均可顯示電極針。但毫無疑問

8、超聲是引導經(jīng)皮消融治療腫瘤最常用的方式。與CT及MRI相比，超聲的優(yōu)勢在于實時顯示能力、易于觀察血管、容易獲得、速度快及費用低。大部分進行經(jīng)皮熱消融治療的內(nèi)科醫(yī)生采用超聲引導。超聲最大的劣勢在于判斷消融有效性時有其局限性。盡管消融過程會產(chǎn)生高回聲反應，但高回聲反應的范圍大小只能粗略的估計消融范圍的大小。此外，回聲反應會使正在被治療的腫瘤邊界模糊不清，較深部的邊界更是如此。據(jù)報道，這種情況下CT及MRI的結(jié)果更為可靠。不管用何種方式進行射

9、頻腫瘤消融，布針前必須將策略定好。射頻熱消融的目的是毀損所有的腫瘤組織及其周邊1cm袖狀正常組織。毀損袖狀正常肝組織是為了獲得一個無腫瘤區(qū)域。外科手術(shù)原則明確地顯示，適當?shù)那谐[瘤周邊正常組織，對手術(shù)后預防腫瘤的局部復發(fā)至關(guān)重要。最近的一篇文獻報道，恰當?shù)臒o腫瘤邊緣應該界定為不應少于1cm的正常肝組織。如果射頻消融的目標是獲得與肝手術(shù)切除一樣的成功率，那么就應滿足這種無腫瘤邊緣的要求。假定某種射頻消融設備可以產(chǎn)生大約5cm的消融灶，那么

10、一次消融所能治療的最大腫瘤的直徑應該小于4cm。用5cm的消融灶治療4cm的腫瘤，最多可以產(chǎn)生5mm無腫瘤邊緣。如果布針略有偏差也被考慮進去的話，此邊緣將會更小。當然5cm的腫瘤也就不應該用單次5cm消融來治療。治療更大的腫瘤，就應該采用多次消融使其彼此重疊，從而形成一個融合在一起的足夠大小的熱毀損灶，達到殺死腫瘤并提供一個無腫瘤邊緣的目的。更大的腫瘤可以用射頻消融治療，但需要更多次的消融或需要其他輔助技術(shù)來增加消融范圍的大小。需要指出

11、的是，多次重疊消融增加了腫瘤被遺漏的機會，這也是較大腫瘤射頻消融后復發(fā)率較高的重要原因。當采用超聲引導進行多點消融時，消融順序的計劃非常重要，要確保先做深部的再做表淺的腫瘤。若先做淺部消融，產(chǎn)生的微氣泡可能會影響對深部的觀察，從而防礙了完全消融，采用上述策略可使這種可能性減至最小。隨訪治療當時進行超聲檢查可判斷療效。這在高血運的HCC腫瘤是有益的，但在轉(zhuǎn)移性肝癌并無幫助。Solbiati等發(fā)現(xiàn)，射頻治療后行增強超聲檢查有助于檢測出殘余腫

12、瘤。這種即刻的回饋信息可用于在未治療區(qū)域再次使用射頻。盡管超聲是射頻消融的主要監(jiān)測手段，但在判斷消融是否完全或是否有腫瘤復發(fā)方面價值不大。多數(shù)醫(yī)生使用動態(tài)CT來判斷消融是否完全或腫瘤是否復發(fā)。有些醫(yī)院在消融后數(shù)小時內(nèi)行肝臟CT檢查，來判斷消融是否完全及是否有并發(fā)癥。但即刻CT掃描對判斷消融是否完全有局限性，因為在消融組織周邊有一消融引起的充血帶。充血很難與殘余腫瘤區(qū)分開。消融后1個月充血通常被吸收，此時對消融是否完全進行判斷更為準確。因