房顫射頻消融術(shù)

1、房顫射頻消融術(shù)的護(hù)理,,二級查房,心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時(shí)間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，

2、就是永久性房顫。,房顫的概念,引起房顫的原因有很多，主要疾病為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、冠心病。但也不可忽視其他疾病引起的房顫。除此之外，房顫可以由急性或暫時(shí)性的原因引起：如飲酒、手術(shù)、觸電、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢?；A(chǔ)疾病成功治療可能消除房顫。與血管疾病無關(guān)的房顫，對于輕病人，大約30％-50％陣發(fā)性房顫和20-25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。引發(fā)房顫的原因還有植物神經(jīng)功能紊亂，由于激烈運(yùn)動(dòng)和精神刺激引起交感神經(jīng)緊張，可以發(fā)生

3、房顫；飯后和睡眠時(shí)迷走神經(jīng)緊張狀態(tài)，也可導(dǎo)致房顫。最后，老化也是引起房顫的原因，隨著年齡增加房顫患者也必然增加，這與老化有著必然的聯(lián)系。,發(fā)病原因,1、心室律極不規(guī)則，頻率100~160次／分。2、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率350~600次／分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。,心電圖,疾病分類,1.根據(jù)心室率分類,分為慢速型房顫：心室率＜60次/min；中速型房顫：心室率在60～100次/min；

4、快速型房顫：心室率在100～180次/min之間；極快速型房顫：心室率≥180次/min老年人或病程久者多為慢速型及中速型房顫快速型和極快速型房顫對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響易致心力衰竭，心肌缺血及心室顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室律應(yīng)用藥物或電復(fù)律。,2.根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)分類,迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫,以迷走神經(jīng)張力增高為誘因多見于無器質(zhì)性心臟病的患者；發(fā)作以夜間為主也見于休息飲酒或餐后；發(fā)作前心電圖呈竇性心動(dòng)過緩刺激迷走神經(jīng)或應(yīng)用興奮藥可誘發(fā),以交感神經(jīng)興

5、奮為誘因多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作多在白天，特別是劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，發(fā)作前心電圖可見竇性節(jié)律加速，可達(dá)90次/min以上。運(yùn)動(dòng)或應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥(如異丙腎上腺素)?？烧T發(fā),疾病分類,3.根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間分類：,并發(fā)癥,持續(xù)性房顫易誘發(fā)心絞痛心力衰竭，栓塞等并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)(1)癥狀,臨床表現(xiàn)(2)體征：,藥物治療,包括藥物復(fù)律控制心室率及抗凝。藥物復(fù)律的適應(yīng)證：①持續(xù)性房顫小于半年，或經(jīng)超聲檢查證實(shí)心房內(nèi)無血栓；對于陣發(fā)性房

6、顫病人，在房顫發(fā)作或發(fā)作間歇期均可以治療。②電復(fù)律后用藥物維持竇性心律,(1)藥物復(fù)律,①奎尼?。孩馎類藥物，減慢心房內(nèi)傳導(dǎo)速度延長動(dòng)作電位時(shí)程加快房室傳導(dǎo)，并有抑制迷走神經(jīng)，加快心率的作用是最早用于復(fù)律的藥物用法：先口服0.1g若無過敏反應(yīng)，第2天開始加量，常用劑量為0.6～2.0g/d復(fù)律成功率40%～80%維持量為0.6g/d。其副作用：皮疹、發(fā)熱腹痛、腹瀉嚴(yán)重者可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，發(fā)生暈厥因此在復(fù)律期間，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

7、注意QRS波寬度和QT間期，如QTc超過0.50s，則停藥。嚴(yán)重受損者不宜選用此藥?？诜梅ǎ?00mg 2次/d或靜脈注射1～2mg/kg·d ②普羅帕酮：ⅠC類抗心律失常藥致心律失常的副作用少于同類藥物目前仍被廣泛使用。用法：口服150～300mg 3次/d，靜脈2mg/kg或70mg/次靜脈注射。 ③胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥物。延長動(dòng)作電位時(shí)程，延長心房有效不應(yīng)期從而消除房顫，為目前治療房顫較好的藥物之一該

8、藥半衰期長，發(fā)揮作用很慢可長期服用。該藥對心肌的抑制作用很輕，復(fù)律效果好轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)70%以上合并心功能不全時(shí)也可應(yīng)用其優(yōu)點(diǎn)：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.預(yù)防猝死D.延長壽命。過去認(rèn)為此藥易致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但經(jīng)過大量研究報(bào)道其致心律失常的副作用少，甚至當(dāng)QT間期延長超過0.60s時(shí)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g 3次/d，第2周減為0.2g 2次/d，以后改為維持量0.2g 1次/d，服藥第

9、1周時(shí)需每天監(jiān)測心電圖注意QT間期變化，第2周可隔日監(jiān)測心電圖，第3周以后可每周做2次心電圖當(dāng)QT間期為0.45s時(shí)為發(fā)揮作用QT間期＞0.50s慎用此藥。靜脈劑量為600mg iv drip/d,(2)控制心率,①洋地黃：對于有明顯癥狀或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化的快速房顫，應(yīng)及時(shí)控制心室率洋地黃是最常用于減慢心率的藥物。A.毛花苷C(西地蘭)：用于急性房顫常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢靜注至心室率滿意程度，

10、半小時(shí)后酌情重復(fù)上述劑量毛花苷C(西地蘭)有加速旁道傳導(dǎo)功能的作用對于預(yù)激綜合征伴房顫要慎用。B.地高辛：該藥是目前控制心室率最常用的藥物，適用于慢性房顫控制心室、率用法一般為0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用機(jī)制：通過迷走神經(jīng)作用于房室結(jié)，從而減慢房室傳導(dǎo)降低心室率。 ②β-受體阻滯藥：此藥也常用于減慢房顫病人的心室率，主要用于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫心室率的控制，對靜息時(shí)的心室率也有控制作用并可使心室律相對規(guī)則用

11、藥美托洛爾(倍他樂克)。 ③鈣離子拮抗藥：心臟壓塞如維拉帕米地爾硫卓(硫氮唑酮)可延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，可減慢安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫的心室率特別是當(dāng)病人合并有支氣管炎支氣管哮喘時(shí)宜首先采用維拉帕米(異搏定)靜脈用藥5～10mg緩靜注，口服40～120mg/d分3次口服，地爾硫卓(硫氮唑酮)主要為口服用藥30～60mg，3次/d。 ④胺碘酮：因其具有預(yù)防猝死及延長壽命的作用可以作為控制心室率藥物之一臨床上應(yīng)用，療效

12、佳,對于已不適合藥物轉(zhuǎn)復(fù)或藥物及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)失敗的老年患者，治療目的是控制心室率,非藥物治療,同步直流電復(fù)律：是借助電除顫復(fù)律器，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律其原理是瞬間內(nèi)給予心臟以強(qiáng)大電能使心房肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，消除顫動(dòng)波，從而重建竇性心律。適應(yīng)證：①房顫病史短半年內(nèi)效果好，最多不超過1年。②應(yīng)用抗心律失常藥但室率控制不佳者③左房內(nèi)徑≤45mm，心胸比例＜0.55④風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫，矯正術(shù)后，仍有房顫者。⑤甲亢癥狀已控制

13、的房顫。⑥冠心病高血壓病引起的房顫。電轉(zhuǎn)復(fù)前需常規(guī)使用抗心律失常藥物使體內(nèi)維持一定的血藥濃度預(yù)防復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)，同時(shí)提高轉(zhuǎn)復(fù)的成功率復(fù)律前對病人進(jìn)行麻醉使病人安靜，以減少病人不適感。復(fù)律過程中，應(yīng)給予心電血壓及呼吸監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品除顫能量一般為100～150J個(gè)別達(dá)200～300J并發(fā)癥少見，偶有栓塞的報(bào)道發(fā)生率為1%～2%故而有些學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)復(fù)前宜抗凝治療體內(nèi)電復(fù)律臨床應(yīng)用較少是指將電極置于心房內(nèi)或者食道內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律，有效

14、率為73%～100%,射頻消融治療：射頻消融主要應(yīng)用于抗心律失常藥物無效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。外科治療起搏治療：臨床上對于一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者應(yīng)用起搏器治療已成為一種手段有些還合并有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器(VVI或VVIR型)，可彌補(bǔ)心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導(dǎo)致的心室充盈不足有助于改善心臟功能并為使用抗心律失常藥物提供條件,抗凝治療預(yù)防栓塞,,,阿司匹林,為

15、血小板聚集抑制劑，該藥乙?；c環(huán)氧化酶結(jié)合抑制花生四烯酸變成前列腺素H2和G2使血小板不產(chǎn)生TXA2降低血小板集聚度一般以小劑量為宜，100mg/d，最大可應(yīng)用300mg/d。主張?jiān)?時(shí)服用此為最佳治療時(shí)間。,,,華法林,香豆素類口服抗凝藥物阻礙維生素K的代謝，致使維生素K缺乏依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少從而達(dá)到較好的抗凝作用口服華法林一般2～7天才出現(xiàn)抗凝活性，停藥后還可持續(xù)2～5天華法林副作用：皮疹胃腸道反應(yīng)最嚴(yán)重

16、者致大出血，年發(fā)生率為2%～4%。,,,房顫并合血栓栓塞老年患者的年發(fā)病率達(dá)5%，為非房顫患者的6倍。房顫時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房內(nèi)淤滯有利于血栓的形成。血栓脫落后可隨血流移動(dòng)導(dǎo)致全身不同部位的栓塞。因此許多學(xué)者主張積極予以抗凝治療。目前用藥主要為：,什么是房顫射頻消融術(shù),房顫的發(fā)作與維持主要和肺靜脈、上下腔靜脈、冠狀竇等結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此導(dǎo)管消融相關(guān)部位可以根治房顫。該方法主要經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入特殊導(dǎo)管（通常直徑2－3mm）至心臟（

17、通常是心房和肺 靜脈的連接部位 選手段之一。），這些部位也是房顫的病灶所在部位，然后發(fā)放一定的能量，進(jìn)行消融，從而達(dá)到根治房顫目的。  房顫導(dǎo)管根治術(shù)是創(chuàng)傷最小并且效果也非常好的一種手術(shù)。導(dǎo)管根治術(shù)已經(jīng)成為房顫患者治的首選手段之一。,房顫射頻消融治療的適應(yīng)癥,陣發(fā)性房顫 心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫并反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，2種以上的抗心律失常藥物治療無效持續(xù)性房顫

18、 持續(xù)小于1年或有成功轉(zhuǎn)律史，房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫病史或有頻發(fā)肌袖性房早等房性心律失常的心電圖證據(jù)，或在持續(xù)性房顫前明確有陣發(fā)性房顫病史年齡小于75歲排除瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、心衰、心肌梗塞等器質(zhì)性心臟病,排除其他原因引起的心房顫動(dòng)，如甲亢、酒精或藥物中毒等高血壓、高血壓心臟病和冠心病心絞痛患者，如果有以上陣發(fā)性心房顫動(dòng)的特點(diǎn)，在高血壓和心絞痛得到控制后也心房顫動(dòng)肺靜脈隔離的指征部分預(yù)激綜合癥和快-慢綜合癥患者合

19、并以上房顫特點(diǎn)者也可行肺靜脈電隔離治療,術(shù)前及術(shù)后護(hù)理,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,（1）術(shù)前檢查：一般化驗(yàn)常規(guī)包括血、尿、便、肝、腎、電解質(zhì)、凝血、血型、傳篩、血脂；特殊檢查包括甲亢全套、Holter、食管超聲檢查心房內(nèi)有無血栓形成；其他檢查還有X線、B超、ECG。（2）向患者介紹射頻消融手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，消除疑慮心理；（3）常規(guī)清潔備皮，備皮范圍：上頜以下至兩乳頭連線兩側(cè)至腋中線（包括側(cè)腋窩）臍以下至大腿上1/3（包括腹股溝及會(huì)陰部

20、）；（4）做PG、碘試驗(yàn)；（5）術(shù)前宣教：練習(xí)床上小便，術(shù)日晨進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前2 h禁飲。2.1.3 抗凝準(zhǔn)備：持續(xù)房顫患者術(shù)前常規(guī)華法林抗凝治療1個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 在2.0～3.0，術(shù)前3天改皮下注射低分子肝素鈉5000u每12h一次抗凝，術(shù)前12h停用；陣發(fā)性房顫患者入院后給予低分子肝素,術(shù)前12h停用。在抗凝治療期間要加強(qiáng)INR的監(jiān)測，同時(shí)觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿及血便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向并調(diào)整華法

21、林用量。所有患者術(shù)前3天經(jīng)食管心臟超聲檢查排除左心耳及左心房血栓。,術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn),,并發(fā)癥的護(hù)理對策（1）,,心律失常：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、心律每小時(shí)記錄一次，注意房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。術(shù)后護(hù)士必須密切觀察病人心率、心律的變化，詢問病人有無自覺不適，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.  肺靜脈狹窄:房顫射頻消融的部位在肺靜脈，消融后會(huì)引起肺靜脈肌肉攣縮，肺動(dòng)脈變狹窄，術(shù)后半年可發(fā)病，患者

22、一旦出現(xiàn)胸悶、憋氣等呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)就應(yīng)首先考慮肺靜脈狹窄（肺靜脈狹窄久之可導(dǎo)致右心衰）。,心律失常&肺靜脈狹窄,,并發(fā)癥的護(hù)理對策（2）,,健康宣教,指導(dǎo)患者出院后，若感心悸等不適，就近醫(yī)院做12導(dǎo)ECG向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因、防治知識(shí)、避免誘因飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果、忌飽餐，刺激性食物，戒煙酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢生活規(guī)律，勞逸結(jié)合定期復(fù)診,在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗心律失常藥物，不可

23、自行停藥、減量或換藥，教會(huì)患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑患者出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診術(shù)后心律平、倍他樂克常規(guī)使用3個(gè)月后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下小劑量維持漸減至停藥抗凝治療1個(gè)月，服有華法令，定期復(fù)查INR（每周），維持INR在2.0～2.5，注意有無出血傾向、皮膚淤斑、鼻衄及牙齦出血等情況若出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)首先到電生理醫(yī)生處就診，避免肺動(dòng)脈狹窄,健康宣教,藥物宣教:對患者及家屬或照顧者做好出院后堅(jiān)持藥物治療及定期隨訪的教育，使其認(rèn)識(shí)堅(jiān)持

24、服用華法令，可達(dá)龍的重要性，了解藥物的副作用。囑病人嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次劑量立即補(bǔ)服。不要一次雙倍服藥。告訴醫(yī)生遺漏服藥的次數(shù)。出院后時(shí)間 由于服用華法令，第一個(gè)月堅(jiān)持每周化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，如有異常應(yīng)增加次數(shù)，根據(jù)醫(yī)生的要求改變?nèi)A法令的劑量。術(shù)后患者均應(yīng)服用華法林服藥期間監(jiān)測INR，使之維持在2.0～3.0。如果患者的心律成功維持竇性心律，則在術(shù)后6個(gè)月左右左房功能恢復(fù)后可以終止抗凝治療。,1,飲食指導(dǎo):病人出院后，

25、飲食控制依然重要，出院繼續(xù)后服用華法令，所以含維生素K高的食物應(yīng)該限制，若平時(shí)經(jīng)常大量食用以上維生素K高的食物，應(yīng)維持穩(wěn)定的習(xí)慣，因?yàn)榫S生素K是華法林的拮抗劑。經(jīng)常服用這些食物或突然改變可以造成PT水平不穩(wěn)定，飲食宜清淡易消化，并且保持大便通常。,健康宣教,生活習(xí)慣指導(dǎo):使用軟牙刷刷牙、不用牙線、預(yù)防牙齦出血。不用電剃刀。靜脈肌肉穿刺后需要按壓穿刺部位預(yù)防出血和血腫的形成。避免肌肉注射及做可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)。告若有不正常的出血征象或淤

26、青要及時(shí)告訴醫(yī)生。不要飲酒，不要自行服用藥店里買的藥，尤其是含阿司匹林和布洛分等藥物。強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測抗凝效果的重要性在抗凝治療期間病人應(yīng)隨身攜帶抗凝藥物使用卡。在做牙科或其他外科手術(shù)前，通知醫(yī)生正在接受華法林治療。,2,,,癥狀：靜脈壓上升，頸靜脈怒張；氣脈，心音遙遠(yuǎn)；心動(dòng)過速，脈快而弱；血壓下降；呼吸困難，面色蒼白煩躁不安，紫紺；胸悶，胸痛，心悸。,,確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：協(xié)助做好心包穿刺放液，靜脈補(bǔ)液，異丙腎上腺素的應(yīng)用，抗生素及