胱抑素C和不同危重評分對急性腎功能衰竭的早期診斷及預后分析的臨床研究.pdf

1、背景：急性腎功能衰竭 (actue renal failure ARF) 是危急重癥，盡管透析技術進步，急性腎功能衰竭死亡率仍高達 20％～85％。尤其出現合并癥患者死亡率更高。這與急性腎功能衰竭診斷不及時和對急性腎功能衰竭患者疾病危重程度認識不夠有關。既往以血肌酐水平反映腎功能情況，但由于血肌酐水平受性別、年齡、體表面積、藥物、膽紅素、葡萄糖、抗壞血酸、測定方法、肌肉量、肉的攝入量、體內代謝的水平、頭孢類抗生素的影響，現行的單純根據血

2、肌酐和尿量指標來診斷 ARF 的標準，既不能描述疾病全貌，也不能為何時進行臨床干預提供決策信息。因此，有必要尋找更有效的方法評價。腎功能情況。胱抑素 C (cystatinC CysC) 是體內有核細胞恒定產生，自由通過腎小球濾過，腎小管上皮細胞不分泌也不重吸收；不受年齡、體重、肌肉量、其它病理狀態(tài)等因素的影響。研究發(fā)現：尿CvsC可以反映非少尿缺血-中毒性腎小管壞死的嚴重程度，尿Cys C增高是病人結局差的預測指標，提示需要腎臟替代

3、治療，CysC是冠心病人預后的獨立危險因素。但是以上的研究絕大部分均局限于慢性腎衰竭和腎移植病人，CysC 在 ARF 的早期診斷及預測方面研究極少。探討CysC對ARF早期診斷和預后關系的意義能為急性腎功能衰竭的早期診斷及治療提供更有效的措施。 危重病評分是根據患者的一些主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，量化評價危重病患者的病情，使臨床醫(yī)生客觀而科學地對患者的病情評估和預測。ICU 病情評分法如簡化急性生理評分(SAPS

4、)、急性生理學和慢性健康狀況評 (APACE Ⅱ)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA) 被用于ARF病情評估及預后判斷，但對于ARF病情評估及預后判斷沒有統(tǒng)一的評判標準。因此，需要評價這些方法對患者預后判別的能力，比較三種評分對ARF臨床輕重程度、預后及轉歸的評估價值，為正確選用評分方法及它們對ARF危重程度及預后的判定效果的研究提供參考依據。 第一部分胱抑素C在急性腎功能衰竭的早期診斷的價值及與急性腎衰竭預后的關系 一、

5、目的： 研究血清Cys C水平變化在早期診斷急性腎衰竭的價值及與急性腎衰竭預后的關系。 二、材料和方法研究對象： 本院2004年12月-2005年4月重癥監(jiān)護室(ICU)、心外科復蘇室(SICU)和心內科監(jiān)護室(CCU)215例危重病人，剔除原有慢性腎臟疾病的病例。 ARF按ADQI的RIFLE標準進行診斷：R標準：Scr升高 150％，I標準：Scr升高 200％，F標準：Scr升高 300％或Scr

6、355 umol/L，L標準：腎功能喪失持續(xù)4周以上；E標準：終末期腎臟病，腎功能喪失持續(xù)3個月以上；在所有危重病人ARF的發(fā)生率統(tǒng)計中，以腎臟功能損傷最嚴重的階段作為一例ARF病人。 入ICU住院第一個24小時對患者追蹤至監(jiān)護室死亡或病程穩(wěn)定轉出監(jiān)護室為觀察終點，每例病人每天上午8時采集血樣品1.5 mL，用于生化檢查；血樣品收集后，即刻分離血清并保存于-20℃冰箱集中做Cys C和Scr檢查。采用酶法測定血肌酐,Cys C采

7、用顆粒增強透射免疫比濁法(PETIA)。采用Cockroft-Gault eqtration對GFR進行估計Cockroft-Gault equation=(140-age)×Wt×0.85(女性)/72×Scr，分析不同RIFLE分層標準的ARF病人中血Cys C與血肌酐、GFR的相關關系和Cys C與ARF病人預后的關系。 三、資料分析和統(tǒng)計學處理： 1．計量資料用均數±標準差(x±s)表示，兩組均數的比較用 t 檢

8、驗： 2．計數資料用百分率表示，應用x5(卡方)檢驗； 3．相關關系采用Pearson相關系數和一元線形回歸分析； 4．運用ROC分析曲線評價Cys C診斷ARF的準確性、敏感性和特異性； 5．應用ROC曲線和Logsitic回歸分析評價CysC、Scr與ARF病人的預后關系。 四、結果： 在215例重癥監(jiān)護室危重病人中，41例病人發(fā)生不同程度ARF，發(fā)生率19.1％，其中R標準7例(17

9、.1％)、I標準13例(31.7％)，F、L和E標準共21例(51.2％)。174例非ARF的病人作為對照組。ARF病人的CysC較非ARF病人顯著升高 (2.90±0.79 VS 1.07±0.17，P<0.001)，ARF病人的CysC與Scr(r=0.696 P<0.001)、[CystatinC]<'-0>與估算 GFR (R=0.736 P<0.001) 成明顯線性相關。分別按照CysC和Scr兩種方法診斷ARF，不同程度AR

10、F診斷的中位時間是：R標準的15例病人分別為2天(1～4天)和3天(2～6天)(P=0.011)，I標準18例病人分別為4天(1～8天)和5．5天(2～10天)(P=0.006)，F標準的9例病人分別為5天(3～11天)和6天(3～13天)(P=0.02)。當以Scr升高≥150％作為ARF的診斷標準時，ROC分析顯示血清CysC在ARF的診斷上準確性高，曲線下面積為(AUC)：0.983 (95％可信區(qū)間0.960～1.006) (P

11、<0.01) ARF病人血清CysC水平較對照組病人明顯升高(P<0.01)；在ARF的不同RIFLE分層標準中，血清CysC與Scr、[CysC]<'-1>與GFR呈顯著線性相關(P<0.01)；Logistic回歸分析顯示血清CysC和Scr與ARF病人死亡率無關(P>0.05)；ROC分析表明CysC和Scr不能預測ARF病人的死亡和存活情況(P>0.05)。 五、結論：CysC可以作為急性腎衰竭的診斷措施；CysC在AR

12、F的診斷時間上較血肌酐早，它可能作為ARF的早期預測指標之一。血Cys C在ARF時明顯升高并與ARF的嚴重程度密切相關；Cys C可以作為ARF的檢測手段之一，但與病人的預后無關不能作為病人預后的預測指標。 第二部分 三種疾病危重性積分模型對急性腎衰的預后評價 一、目的： 比較SAPS、APACHE Ⅱ、SOFA對ARF患者臨床輕重程度、預后及轉歸的評估價值，為正確選用評分方法及它們對ARF患者危重程度及預后的

13、判定效果的研究提供參考依據。 二、材料和方法： 1 病例選擇：選擇2004年5月-2005年5月間在我院心臟ICU住院的心臟術后ARF患者共39例，其中男27例，女12例，年齡55.5±16.2歲。根據實際預后將其分為生存組7例和死亡組32例。所選病例中風濕性心臟病術后13例，冠心病術后14例，先天性心臟病術后6例。主動脈夾層動脈瘤術后6例，所有患者均行持續(xù)靜脈一靜脈血液濾過治療。 2 方法：回顧性分析了39例心

14、臟手術后合并急性腎功能衰竭的患者的資料，在術后24小時內分別進行APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA評分，根據實際預后分為存活組和死亡組，以評分值及ROC曲線下面積大小衡量各評分系統(tǒng)對患者預后的預后的預測能力。 三、資料分析和統(tǒng)計學處理： 以ROC曲線下面積大小衡量各評分系統(tǒng)對患者預后的預測能力并進行比較。 四、結果： 存活組 SOFA、SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ評分分別為 11.86±1.86、

15、28.71±9.64 和 22.57±4.99，死亡組SOFA、SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ評分分別 12.53±1.93、37.84±9.86 和 29.90±5.78,存活組各項積分均小于死亡組，急性生理學和慢性健康狀況評分、序貫器官衰竭估計評分、簡化急性生理評分 ROC 曲線下面積依次為 0.86 (P=0.00)、0.74(P=0.05)、0.59(p=0.43)。 五、結論SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ評分能量化評價