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文檔簡介
1、隨著生活水平的提高,人們對外科手術(shù)微創(chuàng)的要求越來越高,“無疤痕”(NoScar)手術(shù)已成為醫(yī)師和患者共同追求的目標,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)應(yīng)運而生。NOTES是指內(nèi)鏡不經(jīng)皮膚切口,而經(jīng)胃(transgastric,TG)、陰道(transvaginal,TV)、結(jié)直腸、膀胱等自然腔道,穿出空腔臟器壁,對腹腔內(nèi)疾病進行治療的微創(chuàng)手術(shù)方法
2、。這一概念由美國約翰·霍普金斯大學的Kalloo于1998年提出,2004年Kalloo發(fā)表了TG內(nèi)鏡腹腔探查的動物實驗報告,引起了世界范圍的關(guān)注,NOTES逐步成為內(nèi)鏡外科研究的熱點,發(fā)展迅速,已從動物實驗進入初步臨床應(yīng)用階段。NOTES具有非常顯著的優(yōu)點-無腹壁瘢痕。目前臨床應(yīng)用廣泛的經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式,在腹部均留有切口疤痕。而NOTES是所有術(shù)式中,真正完全避免腹壁瘢痕的手術(shù)方法,同時避免了腹壁切口感染、切口疝
3、等并發(fā)癥的發(fā)生,患者術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,對追求美容效果的患者具有極大的吸引力。但NOTES也有其局限性,因為內(nèi)鏡經(jīng)過的胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道并非無菌環(huán)境,細菌可被內(nèi)鏡帶入腹腔,另外,術(shù)中自然腔道內(nèi)容物漏入腹腔,術(shù)后切口閉合欠佳,也會導(dǎo)致腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生;因此,需要大量系統(tǒng)、嚴密的實驗來研究安全可靠的預(yù)防腹腔感染的措施及可靠的自然腔道切口閉合方式。目前所用內(nèi)鏡是為在胃腸道內(nèi)工作而設(shè)計的,不太適于腹腔內(nèi)操作,由此引起的視野不穩(wěn)、器
4、械力度、硬度不夠、相互干擾、操作困難等一系列問題,使NOTES在臨床的推廣應(yīng)用受到了限制。目前TV內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用報道較多,而TG手術(shù)因操作較復(fù)雜,胃壁切口安全閉合難度高,腹腔感染風險較大,臨床應(yīng)用相對較少。但是,TV術(shù)式只能用于女性,適應(yīng)證較窄。TG手術(shù)在臨床的推廣,需要克服腹腔污染這一不能忽視的問題。本研究旨在探討TG和TV膽囊切除術(shù)的可行性,在NOTES視野下行內(nèi)鏡腹腔探查及經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術(shù),在自然腔道切口安全可靠閉合
5、的前提下,探討TG和TV膽囊切除術(shù)確切的抗感染方法。比較在給予嚴格抗感染措施的情況下,TG膽囊切除術(shù)和TV膽囊切除術(shù)的腹腔感染率,并在積累動物實驗經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,將TG膽囊切除術(shù)初步用于臨床,為NOTES的臨床應(yīng)用提供理論和實踐基礎(chǔ)。本研究分為三個部分:
第一部分:經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的可行性研究。
目的:對隨機分組的實驗動物(雌性家豬)進行TG或TV內(nèi)鏡腹腔探查和經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術(shù),胃壁切口用腹腔
6、鏡器械縫合,陰道切口直視下縫合,觀察切口閉合的安全性,探討TG及TV膽囊切除術(shù)的可行性。探討胃部和陰道消毒的有效措施,動物實驗中的致病菌及其敏感抗生素。
方法:⑴雌性家豬20只,隨機分為TG組和TV組,每組10只。TG組取口腔標本后,置入無菌胃管,經(jīng)胃管將胃內(nèi)容物盡量吸出,取胃液標本后,注入4000ml無菌生理鹽水,每注入500ml鹽水后經(jīng)腹壁按壓、搖勻并抽取胃內(nèi)容物作為標本。TV組經(jīng)陰道共注入200ml碘伏,每次50ml
7、,在陰道內(nèi)保留5min,然后用生理鹽水沖洗,取沖洗液作為標本。標本進行細菌定性、定量和藥敏實驗。⑵兩組均在臍部做小切口置入氣腹針,建立氣腹后,置入腹腔鏡。TG組經(jīng)口置入胃鏡,針狀刀在胃壁做切口,胃鏡經(jīng)此切口進入腹腔,探查后定位膽囊。撤除腹腔鏡,經(jīng)臍置入腹腔鏡器械,在內(nèi)鏡直視下切除膽囊,膽囊隨內(nèi)鏡經(jīng)口取出。胃壁切口用腹腔鏡器械間斷縫合。TV組用Trocar在陰道壁做切口,經(jīng)陰道置入內(nèi)鏡,切除膽囊方法同TG組。膽囊自陰道取出,直視下縫合陰道
8、切口。⑶記錄各組手術(shù)時間及手術(shù)成功率,觀察術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥,評估動物對兩種術(shù)式的耐受性。2周后處死動物,剖腹探查,觀察有無臟器損傷及胃/陰道切口的愈合情況。
結(jié)果:①TG組手術(shù)完成10例,手術(shù)成功率100%,平均手術(shù)時間97.6±17.8min,術(shù)中出血平均62.3±15.2ml。平均術(shù)后恢復(fù)時間23.5±3.6h,術(shù)后無動物死亡。②TV組手術(shù)完成10例,手術(shù)成功率100%,平均手術(shù)時間66.3±15.5min,術(shù)
9、中出血平均56.6±13.9ml。平均術(shù)后恢復(fù)時間21.5±3.1h,術(shù)后無動物死亡。③TG組手術(shù)時間較TV組長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。④TG組2只、TV組1只家豬術(shù)后體溫略升高,食欲較差,給予廣譜抗生素后好轉(zhuǎn),無其他并發(fā)癥發(fā)生。其他動物術(shù)后恢復(fù)良好,體重穩(wěn)定增加至2周觀察期結(jié)束。⑤隨著洗胃液量增加,胃內(nèi)細菌量減小,3000ml后,胃內(nèi)菌量無明顯變化。100ml碘伏可
10、顯著降低陰道內(nèi)細菌含量,之后增加碘伏用量,菌量降低不明顯。⑥2周后剖腹探查見兩組均無臟器損傷,自然腔道切口愈合良好。⑦根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,本動物實驗的主要致病菌為大腸埃希菌等,頭孢唑啉等為其敏感抗生素。
結(jié)論:⑴TG和TV內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)可行。胃壁切口腹腔鏡下間斷縫合及陰道壁切口直視下縫合安全可靠,是有效的切口閉合方法。有助于抗感染措施的遠期評估和對2種手術(shù)方式安全性的對比研究。⑵TG途徑操作較復(fù)雜,手術(shù)時間較長,TV組
11、操作相對簡單。⑶腹腔鏡輔助可提高手術(shù)的安全性,彌補目前內(nèi)鏡器械的不足。⑷3000ml生理鹽水洗胃和100ml碘伏灌洗陰道可有效降低自然腔道內(nèi)細菌含量,再增加生理鹽水/碘伏量,細菌數(shù)量無顯著下降。故選擇3000ml生理鹽水和100ml碘伏做為第二部分實驗組的自然腔道抗菌措施。⑸大腸桿菌是本實驗中的主要致病菌,根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床經(jīng)驗,確定下一步實驗所用圍手術(shù)期抗生素為頭孢唑啉和甲硝唑。⑹口腔菌量較多,為防止內(nèi)鏡將細菌帶入腹腔,洗胃前應(yīng)消毒口
12、腔,用無菌套管防止內(nèi)鏡與口腔和食道的接觸。
第二部分:經(jīng)胃與經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防腹腔感染的對比研究。
目的:給予TG和TV膽囊切除術(shù)不同的抗感染措施,觀察各組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況,探討有效的抗感染方法,比較在給予嚴格抗菌措施的前提下,兩種手術(shù)方式的腹腔感染率。
方法:⑴TG組分為對照組(A組)、中等容量洗胃組(B組)和高容量洗胃組(C組),TV組分為對照組(D組)和實驗組(E組),每組各9只。
13、術(shù)前3d進流質(zhì)飲食,術(shù)前24h禁食,12h禁飲。術(shù)前TG組用碘伏消毒口腔,盡量抽盡胃內(nèi)容物,留取各組正常情況下的胃液及B組500ml和C組3000ml鹽水洗胃后的胃內(nèi)液體,TV組取D、E組正常情況下的陰道標本和E組100ml碘伏灌洗后的陰道標本。標本均送細菌定量及定性檢查。麻醉后靜滴抗生素。⑵經(jīng)臍置入腹腔鏡后,在內(nèi)鏡進入腹腔前,取各組腹腔液標本。內(nèi)鏡經(jīng)無菌套管置入胃部,經(jīng)Trocar進入陰道。手術(shù)方法同第一部分,膽囊經(jīng)胃/陰道取出,胃/
14、陰道壁切口縫合后,各組取切口處標本。B組、C組和E組用抗生素沖洗胃/陰道壁切口及腹腔和盆腔,沖洗后取腹腔液體送檢。⑶術(shù)后給予抗生素3d,觀察術(shù)后動物的恢復(fù)情況,包括飲食、體溫、體重變化等,如出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象,繼續(xù)應(yīng)用抗生素至癥狀消失。觀察期(術(shù)后2周)結(jié)束后,處死實驗動物并觀察腹腔有無感染,取手術(shù)區(qū)域及胃/陰道切口處標本,送細菌學檢查。
結(jié)果:①5組動物術(shù)后均存活,A組(TG對照組)2只出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎等征象,繼續(xù)應(yīng)用抗
15、生素后好轉(zhuǎn),其他動物術(shù)后恢復(fù)良好。②2周后尸檢見自然腔道切口均愈合良好,無臟器損傷。A組5只動物發(fā)生腹腔感染,2只為腹腔膿腫,3只為腹腔粘連、積液。A組腹腔膿腫發(fā)生率顯著高于其他組(P<0.05)。③內(nèi)鏡進入腹腔前,僅C組1只動物腹腔細菌培養(yǎng)陽性,菌量10cfu/ml。④腹腔內(nèi)致病菌以大腸埃希菌為主。⑤A組(TG對照組)9只、B組(TG中等容量洗胃組)7只、D組(TV對照組)6只動物尸檢時腹腔細菌培養(yǎng)陽性,B組菌落數(shù)為600cfu/ml
16、。C組(TG高容量洗胃組)和E組(TV實驗組)腹腔細菌培養(yǎng)陰性。
結(jié)論:⑴聯(lián)合應(yīng)用3000ml生理鹽水洗胃(100ml碘伏灌洗陰道)、經(jīng)無菌套管置入胃鏡(經(jīng)Trocar置入結(jié)腸鏡)、抗生素沖洗腹腔、圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素,可顯著降低TG和T V手術(shù)后的腹腔菌量,2周后TG高容量洗胃組(C組)、TV實驗組(E組)腹腔感染率均為0。⑵中等容量(500ml)生理鹽水洗胃后無臨床感染征象,但腹腔細菌培養(yǎng)為陽性。
第三部分
17、:腹腔鏡輔助經(jīng)胃膽囊切除術(shù)的初步臨床應(yīng)用。
目的:為胃部良性疾病需局部切除及膽囊良性疾病患者行經(jīng)臍腹腔鏡輔助的TG膽囊切除術(shù),檢測患者術(shù)中、術(shù)后生命體征,觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況,探討TG膽囊切除術(shù)的優(yōu)缺點及臨床應(yīng)用前景。
方法:⑴患者術(shù)前3d開始進半流質(zhì)飲食,術(shù)前一天進流質(zhì)飲食,術(shù)前晚禁飲食。術(shù)前檢測患者體溫、脈搏、血壓等生命體征。⑵經(jīng)口置入胃鏡,在胃鏡下定位胃部腫物,術(shù)中快速病理示(胃體)胰腺組織異位,將異位
18、胰腺及其周圍1cm范圍的正常胃壁組織一并切除。胃鏡經(jīng)切除異位胰腺后的胃壁切口進入腹腔,定位膽囊,經(jīng)臍置入2個5mm Trocar及操作器械,在NOTES視野下完成經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù),標本自口取出。在腹腔鏡下縫合關(guān)閉胃切口,完成手術(shù)。⑶術(shù)后繼續(xù)檢測患者生命體征,觀察并記錄患者飲食恢復(fù)情況及出院時間。
結(jié)果:手術(shù)順利完成,患者術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn),無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,恢復(fù)順利,術(shù)后第7天患者恢復(fù)正常飲食,術(shù)后第8天出院。
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