經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除術的動物實驗研究與初步臨床應用.pdf

1、隨著生活水平的提高，人們對外科手術微創(chuàng)的要求越來越高，“無疤痕”(NoScar)手術已成為醫(yī)師和患者共同追求的目標，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應運而生。NOTES是指內(nèi)鏡不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)胃(transgastric，TG)、陰道(transvaginal，TV)、結(jié)直腸、膀胱等自然腔道，穿出空腔臟器壁，對腹腔內(nèi)疾病進行治療的微創(chuàng)手術方法

2、。這一概念由美國約翰·霍普金斯大學的Kalloo于1998年提出，2004年Kalloo發(fā)表了TG內(nèi)鏡腹腔探查的動物實驗報告，引起了世界范圍的關注，NOTES逐步成為內(nèi)鏡外科研究的熱點，發(fā)展迅速，已從動物實驗進入初步臨床應用階段。NOTES具有非常顯著的優(yōu)點-無腹壁瘢痕。目前臨床應用廣泛的經(jīng)典腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔手術等微創(chuàng)術式，在腹部均留有切口疤痕。而NOTES是所有術式中，真正完全避免腹壁瘢痕的手術方法，同時避免了腹壁切口感染、切口疝

3、等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術后疼痛輕，恢復快，對追求美容效果的患者具有極大的吸引力。但NOTES也有其局限性，因為內(nèi)鏡經(jīng)過的胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道并非無菌環(huán)境，細菌可被內(nèi)鏡帶入腹腔，另外，術中自然腔道內(nèi)容物漏入腹腔，術后切口閉合欠佳，也會導致腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；因此，需要大量系統(tǒng)、嚴密的實驗來研究安全可靠的預防腹腔感染的措施及可靠的自然腔道切口閉合方式。目前所用內(nèi)鏡是為在胃腸道內(nèi)工作而設計的，不太適于腹腔內(nèi)操作，由此引起的視野不穩(wěn)、器

4、械力度、硬度不夠、相互干擾、操作困難等一系列問題，使NOTES在臨床的推廣應用受到了限制。目前TV內(nèi)鏡手術的臨床應用報道較多，而TG手術因操作較復雜，胃壁切口安全閉合難度高，腹腔感染風險較大，臨床應用相對較少。但是，TV術式只能用于女性，適應證較窄。TG手術在臨床的推廣，需要克服腹腔污染這一不能忽視的問題。本研究旨在探討TG和TV膽囊切除術的可行性，在NOTES視野下行內(nèi)鏡腹腔探查及經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術，在自然腔道切口安全可靠閉合

5、的前提下，探討TG和TV膽囊切除術確切的抗感染方法。比較在給予嚴格抗感染措施的情況下，TG膽囊切除術和TV膽囊切除術的腹腔感染率，并在積累動物實驗經(jīng)驗的基礎上，將TG膽囊切除術初步用于臨床，為NOTES的臨床應用提供理論和實踐基礎。本研究分為三個部分：
　　 第一部分：經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除術的可行性研究。
　　 目的：對隨機分組的實驗動物(雌性家豬)進行TG或TV內(nèi)鏡腹腔探查和經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術，胃壁切口用腹腔

6、鏡器械縫合，陰道切口直視下縫合，觀察切口閉合的安全性，探討TG及TV膽囊切除術的可行性。探討胃部和陰道消毒的有效措施，動物實驗中的致病菌及其敏感抗生素。
　　 方法：⑴雌性家豬20只，隨機分為TG組和TV組，每組10只。TG組取口腔標本后，置入無菌胃管，經(jīng)胃管將胃內(nèi)容物盡量吸出，取胃液標本后，注入4000ml無菌生理鹽水，每注入500ml鹽水后經(jīng)腹壁按壓、搖勻并抽取胃內(nèi)容物作為標本。TV組經(jīng)陰道共注入200ml碘伏，每次50ml

7、，在陰道內(nèi)保留5min，然后用生理鹽水沖洗，取沖洗液作為標本。標本進行細菌定性、定量和藥敏實驗。⑵兩組均在臍部做小切口置入氣腹針，建立氣腹后，置入腹腔鏡。TG組經(jīng)口置入胃鏡，針狀刀在胃壁做切口，胃鏡經(jīng)此切口進入腹腔，探查后定位膽囊。撤除腹腔鏡，經(jīng)臍置入腹腔鏡器械，在內(nèi)鏡直視下切除膽囊，膽囊隨內(nèi)鏡經(jīng)口取出。胃壁切口用腹腔鏡器械間斷縫合。TV組用Trocar在陰道壁做切口，經(jīng)陰道置入內(nèi)鏡，切除膽囊方法同TG組。膽囊自陰道取出，直視下縫合陰道

8、切口。⑶記錄各組手術時間及手術成功率，觀察術后恢復情況及術后并發(fā)癥，評估動物對兩種術式的耐受性。2周后處死動物，剖腹探查，觀察有無臟器損傷及胃/陰道切口的愈合情況。
　　 結(jié)果：①TG組手術完成10例，手術成功率100％，平均手術時間97.6±17.8min，術中出血平均62.3±15.2ml。平均術后恢復時間23.5±3.6h，術后無動物死亡。②TV組手術完成10例，手術成功率100％，平均手術時間66.3±15.5min，術

9、中出血平均56.6±13.9ml。平均術后恢復時間21.5±3.1h，術后無動物死亡。③TG組手術時間較TV組長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術中出血量、術后恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。④TG組2只、TV組1只家豬術后體溫略升高，食欲較差，給予廣譜抗生素后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。其他動物術后恢復良好，體重穩(wěn)定增加至2周觀察期結(jié)束。⑤隨著洗胃液量增加，胃內(nèi)細菌量減小，3000ml后，胃內(nèi)菌量無明顯變化。100ml碘伏可

10、顯著降低陰道內(nèi)細菌含量，之后增加碘伏用量，菌量降低不明顯。⑥2周后剖腹探查見兩組均無臟器損傷，自然腔道切口愈合良好。⑦根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，本動物實驗的主要致病菌為大腸埃希菌等，頭孢唑啉等為其敏感抗生素。
　　 結(jié)論：⑴TG和TV內(nèi)鏡膽囊切除術可行。胃壁切口腹腔鏡下間斷縫合及陰道壁切口直視下縫合安全可靠，是有效的切口閉合方法。有助于抗感染措施的遠期評估和對2種手術方式安全性的對比研究。⑵TG途徑操作較復雜，手術時間較長，TV組

11、操作相對簡單。⑶腹腔鏡輔助可提高手術的安全性，彌補目前內(nèi)鏡器械的不足。⑷3000ml生理鹽水洗胃和100ml碘伏灌洗陰道可有效降低自然腔道內(nèi)細菌含量，再增加生理鹽水/碘伏量，細菌數(shù)量無顯著下降。故選擇3000ml生理鹽水和100ml碘伏做為第二部分實驗組的自然腔道抗菌措施。⑸大腸桿菌是本實驗中的主要致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床經(jīng)驗，確定下一步實驗所用圍手術期抗生素為頭孢唑啉和甲硝唑。⑹口腔菌量較多，為防止內(nèi)鏡將細菌帶入腹腔，洗胃前應消毒口

12、腔，用無菌套管防止內(nèi)鏡與口腔和食道的接觸。
　　 第二部分：經(jīng)胃與經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術預防腹腔感染的對比研究。
　　 目的：給予TG和TV膽囊切除術不同的抗感染措施，觀察各組術中及術后恢復情況，探討有效的抗感染方法，比較在給予嚴格抗菌措施的前提下，兩種手術方式的腹腔感染率。
　　 方法：⑴TG組分為對照組(A組)、中等容量洗胃組(B組)和高容量洗胃組(C組)，TV組分為對照組(D組)和實驗組(E組)，每組各9只。

13、術前3d進流質(zhì)飲食，術前24h禁食，12h禁飲。術前TG組用碘伏消毒口腔，盡量抽盡胃內(nèi)容物，留取各組正常情況下的胃液及B組500ml和C組3000ml鹽水洗胃后的胃內(nèi)液體，TV組取D、E組正常情況下的陰道標本和E組100ml碘伏灌洗后的陰道標本。標本均送細菌定量及定性檢查。麻醉后靜滴抗生素。⑵經(jīng)臍置入腹腔鏡后，在內(nèi)鏡進入腹腔前，取各組腹腔液標本。內(nèi)鏡經(jīng)無菌套管置入胃部，經(jīng)Trocar進入陰道。手術方法同第一部分，膽囊經(jīng)胃/陰道取出，胃/

14、陰道壁切口縫合后，各組取切口處標本。B組、C組和E組用抗生素沖洗胃/陰道壁切口及腹腔和盆腔，沖洗后取腹腔液體送檢。⑶術后給予抗生素3d，觀察術后動物的恢復情況，包括飲食、體溫、體重變化等，如出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象，繼續(xù)應用抗生素至癥狀消失。觀察期(術后2周)結(jié)束后，處死實驗動物并觀察腹腔有無感染，取手術區(qū)域及胃/陰道切口處標本，送細菌學檢查。
　　 結(jié)果：①5組動物術后均存活，A組(TG對照組)2只出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎等征象，繼續(xù)應用抗

15、生素后好轉(zhuǎn)，其他動物術后恢復良好。②2周后尸檢見自然腔道切口均愈合良好，無臟器損傷。A組5只動物發(fā)生腹腔感染，2只為腹腔膿腫，3只為腹腔粘連、積液。A組腹腔膿腫發(fā)生率顯著高于其他組(P<0.05)。③內(nèi)鏡進入腹腔前，僅C組1只動物腹腔細菌培養(yǎng)陽性，菌量10cfu/ml。④腹腔內(nèi)致病菌以大腸埃希菌為主。⑤A組(TG對照組)9只、B組(TG中等容量洗胃組)7只、D組(TV對照組)6只動物尸檢時腹腔細菌培養(yǎng)陽性，B組菌落數(shù)為600cfu/ml

16、。C組(TG高容量洗胃組)和E組(TV實驗組)腹腔細菌培養(yǎng)陰性。
　　 結(jié)論：⑴聯(lián)合應用3000ml生理鹽水洗胃(100ml碘伏灌洗陰道)、經(jīng)無菌套管置入胃鏡(經(jīng)Trocar置入結(jié)腸鏡)、抗生素沖洗腹腔、圍手術期應用抗生素，可顯著降低TG和T V手術后的腹腔菌量，2周后TG高容量洗胃組(C組)、TV實驗組(E組)腹腔感染率均為0。⑵中等容量(500ml)生理鹽水洗胃后無臨床感染征象，但腹腔細菌培養(yǎng)為陽性。
　　 第三部分

17、：腹腔鏡輔助經(jīng)胃膽囊切除術的初步臨床應用。
　　 目的：為胃部良性疾病需局部切除及膽囊良性疾病患者行經(jīng)臍腹腔鏡輔助的TG膽囊切除術，檢測患者術中、術后生命體征，觀察患者術后恢復情況，探討TG膽囊切除術的優(yōu)缺點及臨床應用前景。
　　 方法：⑴患者術前3d開始進半流質(zhì)飲食，術前一天進流質(zhì)飲食，術前晚禁飲食。術前檢測患者體溫、脈搏、血壓等生命體征。⑵經(jīng)口置入胃鏡，在胃鏡下定位胃部腫物，術中快速病理示(胃體)胰腺組織異位，將異位

18、胰腺及其周圍1cm范圍的正常胃壁組織一并切除。胃鏡經(jīng)切除異位胰腺后的胃壁切口進入腹腔，定位膽囊，經(jīng)臍置入2個5mm Trocar及操作器械，在NOTES視野下完成經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術，標本自口取出。在腹腔鏡下縫合關閉胃切口，完成手術。⑶術后繼續(xù)檢測患者生命體征，觀察并記錄患者飲食恢復情況及出院時間。
　　 結(jié)果：手術順利完成，患者術中、術后生命體征平穩(wěn)，無手術并發(fā)癥發(fā)生，恢復順利，術后第7天患者恢復正常飲食，術后第8天出院。