硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的基礎(chǔ)和臨床研究.pdf

1、第一部分硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的形成機(jī)制研究 目的 探討硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的發(fā)病機(jī)制，特別是促血管生長(zhǎng)因子和腦慢性低灌注對(duì)硬膜新生血管形成的作用。 材料和方法 120只大鼠隨機(jī)分為4組，A組(n=25)為假手術(shù)組，B組(n=25)誘發(fā)上矢狀竇血栓形成，C組(n=35)采用大鼠右側(cè)頸總動(dòng)脈的近心端與頸外靜脈的遠(yuǎn)心端端端吻合，同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)橫竇出顱處導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈高壓，D組(n=35)兼行B、C組操作。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻監(jiān)

2、測(cè)血壓、靜脈竇壓、動(dòng)脈血?dú)狻⒛X血流等生理指標(biāo)，C、D組靜脈竇壓低于20mmHg者排除。術(shù)后1、2、4、12周分批處死，免疫組化檢測(cè)VEGF在基底節(jié)、皮層、蛛網(wǎng)膜和硬膜的分布，術(shù)后12周行頭頸部MR證實(shí)吻合口通暢，上矢狀竇血栓仍存在，行磁共振灌注成像了解腦灌注情況。用Western-blot法檢測(cè)硬膜VEGF和MMP9的含量。 結(jié)果 C、D 組在術(shù)后即刻均出現(xiàn)血壓下降、靜脈竇壓升高，后者達(dá)28.55±4.92mmHg，4

3、周后穩(wěn)定在22.34±3.24mmHg。左側(cè)橫竇末端血氧飽和度在血管吻合前后變化明顯，C組分別為58.02±3.58％和93±3.18％，D組分別達(dá)57.74±3.34％和95.58±1.72％，計(jì)算動(dòng)靜脈分流量分別占左側(cè)橫竇末端總血流量的89.51％和96.29％。C、D組術(shù)后即刻出現(xiàn)皮層血流的顯著性下降，右側(cè)枕葉最明顯。左側(cè)在術(shù)后2周基本恢復(fù)正常，右側(cè)恢復(fù)到85％-90％水平，此后不再恢復(fù)，直至12周實(shí)驗(yàn)結(jié)束。磁共振灌注成像見(jiàn)右側(cè)枕

4、部與左側(cè)相比，腦血容量升高、平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)。C、D組VEGF染色基底節(jié)區(qū)在術(shù)后1周即達(dá)高峰，在2周后轉(zhuǎn)為陰性或弱陽(yáng)性，枕葉皮層和蛛網(wǎng)膜血管呈持續(xù)陽(yáng)性表達(dá)。枕部矢狀竇及周?chē)材ぴ谛g(shù)后早期呈弱陽(yáng)性，在4周至12周呈持續(xù)陽(yáng)性表達(dá)。術(shù)后12周硬膜微血管明顯增加，管腔擴(kuò)張。A、B組均為陰性或弱陽(yáng)性，微血管計(jì)數(shù)無(wú)明顯改變。WesternBlotting分析硬膜VEGF蛋白表達(dá)量D組>C組>B組=A組，硬膜MMP9蛋白表達(dá)量D組>C組>B組>A組

5、 結(jié)論 DAVF形成的關(guān)鍵在于靜脈竇壓力升高，靜脈竇血栓是促使靜脈竇壓力升高的危險(xiǎn)因素。腦慢性低灌注是靜脈竇高壓導(dǎo)致皮層返流前的早期表現(xiàn)，能促進(jìn)VEGF和MMP9的表達(dá)，從而促使硬膜異常血管新生，因而腦慢性低灌注是從靜脈竇高壓到DAVF形成過(guò)程中的重要一環(huán)。 第二部分小腦幕的解剖和手術(shù)入路研究 目的 研究小腦幕的解剖特征和多種手術(shù)入路的顯露差異，提出合適的小腦幕動(dòng)靜脈瘺手術(shù)入路。 材料和方法

6、 尸頭標(biāo)本15例30側(cè)，觀(guān)察小腦幕靜脈竇數(shù)量、粗細(xì)、起源和分布；另取標(biāo)本15例，在神經(jīng)導(dǎo)航指引下，分別經(jīng)側(cè)裂、顳下和前巖骨等前外側(cè)入路，經(jīng)枕下和幕下小腦上等后方入路，觀(guān)察小腦幕顯露范圍，并做好導(dǎo)航標(biāo)記； 結(jié)果 粗大的小腦幕靜脈竇集中分布于小腦幕后內(nèi)側(cè)，來(lái)自幕下橋靜脈，后外側(cè)靜脈竇源于顳枕的橋靜脈，游離緣靜脈可來(lái)自深靜脈屬支或巖靜脈。前外側(cè)入路以前巖骨入路顯露范圍最大，可完全顯露同側(cè)的小腦幕游離緣，并且可以同時(shí)顯露

7、幕上和幕下表面；顳下入路便于顯露小腦幕外側(cè)部。后方入路便于顯露小腦幕后部和內(nèi)側(cè)部，對(duì)內(nèi)側(cè)游離緣和松果體區(qū)的顯露以枕葉下入路最為寬廣。若切開(kāi)雙側(cè)小腦幕和大腦鐮，可以顯露整個(gè)松果體區(qū)。 結(jié)論 小腦幕的不同部位橋靜脈及其形成的小腦幕靜脈竇引流區(qū)域有一定規(guī)律，據(jù)此可將小腦幕分為游離緣區(qū)、后內(nèi)側(cè)區(qū)和后外側(cè)區(qū)。小腦幕DAVF應(yīng)根據(jù)瘺口在小腦幕上下表面的不同位置，選擇不同的手術(shù)入路。游離緣型采用前巖骨入路，內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型分別采用顳下和

8、后方入路。 第三部分硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的診斷和治療 目的 探討硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床特征、診斷和治療方法。 材料和方法 回顧性分析從2001年7月到2006年6月收治的54例顱內(nèi)DAVF患者資料，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療經(jīng)過(guò)和結(jié)果。瘺口位于小腦幕14例(25.9％)，橫、乙狀竇或竇匯 7 例(13.0％)，前顱底 6 例(11.1％)，上矢狀竇6例(11.1％)，枕大孔區(qū)2例(3.7％)，蝶底竇1

9、例(1.9％)。瘺口位于海綿竇者不包括頸動(dòng)脈海綿竇瘺，為18例(33.3％)；根據(jù)Borden分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型16例(29.6％)，Ⅱ型16例(29.6％))，Ⅲ型22例(40.7％)。表現(xiàn)顱內(nèi)出血13例，進(jìn)行性腦功能障礙15例，慢性顱高壓7例。采用血管內(nèi)介入治療22例。其中經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療15例，經(jīng)靜脈途徑治療8例。直接開(kāi)顱手術(shù)22例，栓塞后開(kāi)顱手術(shù)8例。 結(jié)果 術(shù)后DSA檢查41例(74.5％)，影像學(xué)痊愈25例(6

10、1.0％)，好轉(zhuǎn)13例(31.7％)，復(fù)發(fā)或加重3例(7.3％)。臨床隨訪(fǎng)47例，平均隨訪(fǎng)時(shí)間32.5個(gè)月。隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生，術(shù)后癥狀消失并基本恢復(fù)正常生活29例(61.7％)，顱內(nèi)雜音、偏癱等癥狀緩解11例(23.4％)，癥狀無(wú)緩解4例(8.5％)，復(fù)發(fā)需再次治療或放棄治療3例(6.4％)。 結(jié)論 靜脈高壓是引起DAVF嚴(yán)重癥狀的主要原因。根據(jù)病變部位，治療方法的選擇有所不同。海綿竇DAVF以血管內(nèi)介