硬腦膜動靜脈瘺的基礎和臨床研究.pdf

1、第一部分硬腦膜動靜脈瘺的形成機制研究 目的 探討硬腦膜動靜脈瘺的發(fā)病機制，特別是促血管生長因子和腦慢性低灌注對硬膜新生血管形成的作用。 材料和方法 120只大鼠隨機分為4組，A組(n=25)為假手術組，B組(n=25)誘發(fā)上矢狀竇血栓形成，C組(n=35)采用大鼠右側頸總動脈的近心端與頸外靜脈的遠心端端端吻合，同時結扎對側橫竇出顱處導致顱內靜脈高壓，D組(n=35)兼行B、C組操作。分別于術前、術后即刻監(jiān)

2、測血壓、靜脈竇壓、動脈血氣、腦血流等生理指標，C、D組靜脈竇壓低于20mmHg者排除。術后1、2、4、12周分批處死，免疫組化檢測VEGF在基底節(jié)、皮層、蛛網膜和硬膜的分布，術后12周行頭頸部MR證實吻合口通暢，上矢狀竇血栓仍存在，行磁共振灌注成像了解腦灌注情況。用Western-blot法檢測硬膜VEGF和MMP9的含量。 結果 C、D 組在術后即刻均出現血壓下降、靜脈竇壓升高，后者達28.55±4.92mmHg，4

3、周后穩(wěn)定在22.34±3.24mmHg。左側橫竇末端血氧飽和度在血管吻合前后變化明顯，C組分別為58.02±3.58％和93±3.18％，D組分別達57.74±3.34％和95.58±1.72％，計算動靜脈分流量分別占左側橫竇末端總血流量的89.51％和96.29％。C、D組術后即刻出現皮層血流的顯著性下降，右側枕葉最明顯。左側在術后2周基本恢復正常，右側恢復到85％-90％水平，此后不再恢復，直至12周實驗結束。磁共振灌注成像見右側枕

4、部與左側相比，腦血容量升高、平均通過時間延長。C、D組VEGF染色基底節(jié)區(qū)在術后1周即達高峰，在2周后轉為陰性或弱陽性，枕葉皮層和蛛網膜血管呈持續(xù)陽性表達。枕部矢狀竇及周圍硬膜在術后早期呈弱陽性，在4周至12周呈持續(xù)陽性表達。術后12周硬膜微血管明顯增加，管腔擴張。A、B組均為陰性或弱陽性，微血管計數無明顯改變。WesternBlotting分析硬膜VEGF蛋白表達量D組>C組>B組=A組，硬膜MMP9蛋白表達量D組>C組>B組>A組

5、 結論 DAVF形成的關鍵在于靜脈竇壓力升高，靜脈竇血栓是促使靜脈竇壓力升高的危險因素。腦慢性低灌注是靜脈竇高壓導致皮層返流前的早期表現，能促進VEGF和MMP9的表達，從而促使硬膜異常血管新生，因而腦慢性低灌注是從靜脈竇高壓到DAVF形成過程中的重要一環(huán)。 第二部分小腦幕的解剖和手術入路研究 目的 研究小腦幕的解剖特征和多種手術入路的顯露差異，提出合適的小腦幕動靜脈瘺手術入路。 材料和方法

6、 尸頭標本15例30側，觀察小腦幕靜脈竇數量、粗細、起源和分布；另取標本15例，在神經導航指引下，分別經側裂、顳下和前巖骨等前外側入路，經枕下和幕下小腦上等后方入路，觀察小腦幕顯露范圍，并做好導航標記； 結果 粗大的小腦幕靜脈竇集中分布于小腦幕后內側，來自幕下橋靜脈，后外側靜脈竇源于顳枕的橋靜脈，游離緣靜脈可來自深靜脈屬支或巖靜脈。前外側入路以前巖骨入路顯露范圍最大，可完全顯露同側的小腦幕游離緣，并且可以同時顯露

7、幕上和幕下表面；顳下入路便于顯露小腦幕外側部。后方入路便于顯露小腦幕后部和內側部，對內側游離緣和松果體區(qū)的顯露以枕葉下入路最為寬廣。若切開雙側小腦幕和大腦鐮，可以顯露整個松果體區(qū)。 結論 小腦幕的不同部位橋靜脈及其形成的小腦幕靜脈竇引流區(qū)域有一定規(guī)律，據此可將小腦幕分為游離緣區(qū)、后內側區(qū)和后外側區(qū)。小腦幕DAVF應根據瘺口在小腦幕上下表面的不同位置，選擇不同的手術入路。游離緣型采用前巖骨入路，內側型和外側型分別采用顳下和

8、后方入路。 第三部分硬腦膜動靜脈瘺的診斷和治療 目的 探討硬腦膜動靜脈瘺的臨床特征、診斷和治療方法。 材料和方法 回顧性分析從2001年7月到2006年6月收治的54例顱內DAVF患者資料，包括臨床表現、影像學特征、治療經過和結果。瘺口位于小腦幕14例(25.9％)，橫、乙狀竇或竇匯 7 例(13.0％)，前顱底 6 例(11.1％)，上矢狀竇6例(11.1％)，枕大孔區(qū)2例(3.7％)，蝶底竇1

9、例(1.9％)。瘺口位于海綿竇者不包括頸動脈海綿竇瘺，為18例(33.3％)；根據Borden分級標準，Ⅰ型16例(29.6％)，Ⅱ型16例(29.6％))，Ⅲ型22例(40.7％)。表現顱內出血13例，進行性腦功能障礙15例，慢性顱高壓7例。采用血管內介入治療22例。其中經動脈途徑栓塞治療15例，經靜脈途徑治療8例。直接開顱手術22例，栓塞后開顱手術8例。 結果 術后DSA檢查41例(74.5％)，影像學痊愈25例(6

10、1.0％)，好轉13例(31.7％)，復發(fā)或加重3例(7.3％)。臨床隨訪47例，平均隨訪時間32.5個月。隨訪期內無腦內或蛛網膜下腔出血發(fā)生，術后癥狀消失并基本恢復正常生活29例(61.7％)，顱內雜音、偏癱等癥狀緩解11例(23.4％)，癥狀無緩解4例(8.5％)，復發(fā)需再次治療或放棄治療3例(6.4％)。 結論 靜脈高壓是引起DAVF嚴重癥狀的主要原因。根據病變部位，治療方法的選擇有所不同。海綿竇DAVF以血管內介