瘤樣脫髓鞘病不同病理分期特點(diǎn)及與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床誤診病例分析研究.pdf

1、研究目的:總結(jié)分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘤樣脫髓鞘病(TDL)不同病理分期的特點(diǎn)，并對(duì)與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)誤診臨床病例進(jìn)行分析，提高對(duì)這兩種疾病的鑒別診斷能力，以指導(dǎo)臨床。
　　研究方法:收集2002-2014年海軍總醫(yī)院就診的64例TDL及30例PCNSL患者進(jìn)行回顧性臨床影像及病理學(xué)特點(diǎn)數(shù)據(jù)分析。臨床資料收集患者發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀等相關(guān)信息。影像資料收集頭顱CT、頭顱MRI平掃、DWI、FLAIR及增強(qiáng)。病理材料進(jìn)行

2、蘇木素伊紅染色(HE)、神經(jīng)髓鞘固藍(lán)染色(LFB)、免疫組織化學(xué)染色[髓磷脂堿性蛋白(MBP)、CD3、CD20、CD45RB(LCA)、CD68、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S-100、Ki67及神經(jīng)微絲蛋白(NF)等染色，綜合對(duì)TDL及PCNSL臨床影像及病理特點(diǎn)進(jìn)行觀察及對(duì)比研究，總結(jié)分析誤診原因。
　　研究結(jié)果:入組的TDL及PCNSL中，29例TDL曾經(jīng)被誤診，12例PCNSL曾經(jīng)被誤診。
　　1、臨床特點(diǎn):TD

3、L發(fā)病年齡（39.6±14.7歲）較PCNSL（54.8±14.4歲）低;TDL首發(fā)癥狀以頭痛居多(35.9％)，其次是偏身肢體力弱(15.6％)、肢體麻木(15.6％)及視力下降(9.4％);PCNSL首發(fā)癥狀以認(rèn)知功能障礙多見(jiàn)(26.7％)，其次是頭痛(23.3％)、偏身肢體力弱(16.7％)。PCNSL臨床表現(xiàn)較TDL為輕，有影像重而臨床輕的特點(diǎn)。
　　2、影像學(xué)特點(diǎn):(1)頭顱CT平掃:TDL病灶低密度62例(96.9％)

4、，等密度2例(3.1％)。PCNSL病灶高密度24例（其中1例起病時(shí)為等密度，3個(gè)月后復(fù)查病灶變?yōu)楦呙芏龋?80％)，等密度3例(10％)，低密度3例(10％)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明PCNSL病灶高密度構(gòu)成比顯著高于TDL病灶，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(2)頭顱MRI:TDL病灶形態(tài)分為五種——①環(huán)狀病灶（ring-like lesions）25例(39.1％)②同心圓樣病灶(Balo-like lesions)8例(12.5％)③彌漫浸潤(rùn)樣病灶

5、（diffuseinfiltrating lesions）28例(43.8％)④大囊狀病灶(megacystic lesions)2例(3.1％)⑤其他樣病灶(unclassified lesions)1例(1.5％)，且其影像學(xué)特點(diǎn)隨病程進(jìn)展而動(dòng)態(tài)變化，而PCNSL病灶形態(tài)多為“缺口征”、“握拳樣”、“尖角征”或室管膜強(qiáng)化，影像學(xué)特點(diǎn)鮮有動(dòng)態(tài)變化。
　　3、病理特點(diǎn):(1) TDL病程分期超急性期1例(1.5％)，急性期9例(1

6、3.2％)，亞急性期24例(35.3％)，慢性期34例(50％)。病理分期:急性活動(dòng)期17例(25％)，慢性活動(dòng)期19例(27.9％)，陰燃性活動(dòng)期17例(25％)，非活動(dòng)期15例(22.1％)。急性活動(dòng)期病理特點(diǎn):①大量髓鞘脫失，軸索保留但有不同程度的損傷;②泡沫樣巨噬細(xì)胞布滿整個(gè)病灶，且大多數(shù)巨噬細(xì)胞中含有髓鞘降解物;③少突膠質(zhì)細(xì)胞罕見(jiàn);④血管周圍和腦實(shí)質(zhì)顯著的炎性浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞以CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞為主，還可見(jiàn)B細(xì)

7、胞或漿細(xì)胞。血管周圍常常形成淋巴袖套;⑤反應(yīng)性星形細(xì)胞增生，可見(jiàn)核分裂相的肥胖型星形細(xì)胞和Creutzfeldt-Peters細(xì)胞。慢性活動(dòng)期病理特點(diǎn):①病灶邊緣清晰，軸索相對(duì)保留;②含有髓鞘降解物的巨噬細(xì)胞呈放射狀聚集在病灶邊緣，非活動(dòng)病灶中心逐漸縮小;③膠質(zhì)細(xì)胞類型由肥胖型膠質(zhì)細(xì)胞變?yōu)槔w維型膠質(zhì)細(xì)胞;④CD79a+、CD38+、CD138+漿細(xì)胞出現(xiàn)。陰燃性活動(dòng)期病理特點(diǎn):非活性病灶中心周圍環(huán)繞激活的巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，但這些細(xì)胞

8、內(nèi)幾乎不含有髓鞘降解物。非活動(dòng)期病理特點(diǎn):①病灶中心為髓鞘脫失區(qū)，幾乎不含有細(xì)胞;②少突膠質(zhì)細(xì)胞增多;③病灶周圍小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞少量浸潤(rùn);④可見(jiàn)影斑區(qū)(shadow plaques)。(2)按TDL病程分期方法，統(tǒng)計(jì)PCNSL超急性期1例(3.3％)，急性期2例(6.7％)，亞急性期10例(33.3％)，慢性期17例(56.7％)，但PCNSL病理表現(xiàn)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化。PCNSL病灶內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，無(wú)淋巴濾泡形成，

9、在病灶周邊腫瘤細(xì)胞環(huán)繞血管周圍形成袖套樣浸潤(rùn)。HE染色偶可見(jiàn)到神經(jīng)元變性，髓鞘無(wú)脫失，腫瘤細(xì)胞通常與反應(yīng)性炎性細(xì)胞和吞噬細(xì)胞（包括CD4+和CD8+T細(xì)胞、正常B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、反應(yīng)性小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞）混雜在一起。CD10+、CD19+、CD20+和CD79a+B細(xì)胞表達(dá)。大多數(shù)腫瘤還表達(dá)Bcl-2和Mum1，而CD3、CD38和CD138罕見(jiàn)?？梢?jiàn)囊性壞死灶。(3)本研究中TDL曾誤診為PCNSL的為7例，PCNSL曾誤診為T(mén)

10、DL的為9例。①誤診的TDL中1例患者因誤診為PCNSL而行伽馬刀及甲潑尼松龍激素治療，病情得以暫時(shí)緩解，出院后僅給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療，八年后病情再次加重，認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙，以致生活不能自理，誤以為腫瘤復(fù)發(fā)，行立體定向腦活檢術(shù)，病理診斷脫髓鞘病伴放射性腦病;其余7例TDL患者影像學(xué)表現(xiàn)與PCNSL相似而造成誤診，腦活檢術(shù)病理檢查后確診為脫髓鞘病。②誤診的PCNSL中4例因第一次活檢病理表現(xiàn)無(wú)特征性表現(xiàn)，未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞而誤診，糖皮質(zhì)激素

11、治療后無(wú)明顯病情緩解，再次行腦活檢術(shù)方找到腫瘤細(xì)胞（其中1例患者前兩次活檢病理均未找到腫瘤細(xì)胞，直至第三次活檢才確診PCNSL）;3例患者在接受腦活檢術(shù)前應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療，造成病理組織學(xué)不典型而誤診;其余5例PCNSL患者影像學(xué)表現(xiàn)與TDL相似而誤診。
　　結(jié)論:
　　1、一般特點(diǎn):PCNSL以中老年為主，而TDL以中青年為主。TDL以頭痛起病多見(jiàn)，而PCNSL以認(rèn)知功能障礙起病多見(jiàn)。
　　2、影像學(xué)特點(diǎn):(

12、1) TDL頭顱CT病灶高密度極罕見(jiàn)，PCNSL則以高密度多見(jiàn);(2) TDL頭顱MRI顯示病灶形態(tài)多樣，多見(jiàn)環(huán)狀病灶、同心圓樣病灶、彌漫浸潤(rùn)樣病灶，而大囊狀病灶較少，且其病灶隨病程進(jìn)展演變。而PCNSL病灶形態(tài)多為“缺口征”、“握拳樣”、“尖角征”或室管膜強(qiáng)化，影像學(xué)特點(diǎn)鮮有動(dòng)態(tài)變化。
　　3、病理學(xué)特點(diǎn):(1) TDL病程分期和病理分期不盡相同，病程急性期、亞急性期病灶病理表現(xiàn)常以急性或慢性活動(dòng)期表現(xiàn)為主，而病程慢性期病灶病理

13、表現(xiàn)常以陰燃性活動(dòng)期或非活動(dòng)期表現(xiàn)為主。(2)少數(shù)PCNSL激素治療后病理特點(diǎn)與TDL相似，極易誤診，在明確診斷前慎用激素治療。PCNSL激素治療后療效不持續(xù)，病理表象可能與其病程演進(jìn)相關(guān)，因此對(duì)于腦活檢病理不典型者可再次活檢。(3) TDL和PCNSL相互誤診病例鑒別要點(diǎn):①TDL病灶邊緣較清晰，而PCNSL病灶邊緣與周圍正常腦組織融為一體，界線難以區(qū)分;②頭顱CT病灶高密度，可基本排除TDL可能;③病灶為開(kāi)環(huán)樣強(qiáng)化，且開(kāi)口處朝向皮層

14、，或者朝向深部灰質(zhì)，則提示TDL可能性大;病灶形態(tài)為“缺口征”、“握拳樣”、“尖角征”或室管膜強(qiáng)化等則提示PCNSL可能性大;蝶形病灶橫跨胼胝體，且強(qiáng)化均勻或表現(xiàn)為PCNSL特征性病灶形態(tài)，則提示PCNSL可能性大;④病灶隨病程演變其強(qiáng)化形態(tài)動(dòng)態(tài)改變，如急性期多見(jiàn)結(jié)節(jié)樣或者片狀強(qiáng)化，亞急性期多見(jiàn)閉環(huán)或開(kāi)環(huán)樣強(qiáng)化，慢性期多見(jiàn)點(diǎn)灶樣或淺淡的環(huán)樣強(qiáng)化等，則提示TDL可能性大，這與病灶內(nèi)炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。PCNSL中基本不見(jiàn)這種演變。⑤泡沫樣巨

15、噬細(xì)胞在血管周圍及病灶中心聚集，而無(wú)任何凝固性壞死，提示TDL可能性大;⑥若肥胖型星形細(xì)胞發(fā)育成熟且不聚堆，其增生僅提示神經(jīng)膠質(zhì)增生而非腫瘤。GFAP免疫染色中反應(yīng)性星形細(xì)胞呈“蜘蛛”狀，神經(jīng)膠質(zhì)增生是TDL一個(gè)特征;⑦脫髓鞘病灶往往界限清楚，而腫瘤反之;⑧TDL病灶多分布在白質(zhì)及腦室周圍，部分TDL也可累及灰質(zhì);但PCNSL病灶對(duì)于灰白質(zhì)的侵襲并無(wú)特異傾向性;⑨TDL中可見(jiàn)Creutzfeldt-Peters細(xì)胞，其是脫髓鞘病特征性表