口服避孕藥對高FSH不孕患者子宮內膜容受性的影響.pdf

1、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)是腦垂體分泌的一類肽類激素，受到下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)、卵巢分泌的雌孕激素及其他內分泌、旁分泌和自分泌的各種因素的復雜調節(jié)。生理狀況下，育齡婦女血清FSH隨月經周期而波動，年齡的增長是FSH水平升高的主要因素。女性40歲以后，由于卵泡數量的逐月減少，卵泡發(fā)育和排卵功能的逐漸下降，

2、卵巢分泌的類固醇激素水平下降，對腦及下丘腦的負反饋作用不足，導致血清FSH水平的上升，屬于生理現(xiàn)象。然而，有些婦女在40歲之前就出現(xiàn)了基礎FSH水平升高現(xiàn)象。暴露在高水平促性腺激素下的卵巢發(fā)生FSH和LH受體的降調節(jié)，進一步降低了卵巢對垂體促性腺激素的反應性，表現(xiàn)為卵泡發(fā)育的速度異常，月經周期縮短，有的患者在周期第10天甚至更早就發(fā)生了排卵，臨床妊娠率低，流產率高[1]。本院生殖中心535例宮腔內人工授精(intrauterine in

3、semination，IUI)患者中，基礎FSH升高的不孕患者妊娠率為12.6％，低于基礎FSH正常的患者;基礎FSH升高的不孕患者流產率為54.5％，顯著高于基礎FSH正常的患者。這種低妊娠率、高流產率是由于高FSH患者的卵子質量下降，還是高FSH狀態(tài)導致了子宮內膜容受性的異常，目前其機理尚不清楚。有學者認為高FSH可導致卵子質量下降，從而導致胚胎非整倍體率明顯增加[2-3]。然而有學者研究認為體外受精(in vitro fertil

4、ization，IVF)周期基礎FSH升高只反應了卵巢的儲備功能下降，獲卵數少，并不能反應卵子質量的下降[4，19]。關于高FSH水平對子宮內膜容受性的影響則未見有文獻報道。治療高FSH的常用方法是口服避孕藥（oral contraceptive pills，OCP），此類藥物中包含有雌激素(estrogen，E)和孕激素(progesterone，P)成分，可以負反饋抑制垂體釋放FSH，從而降低血FSH水平，解除高FSH對卵巢受體的降

5、調節(jié)，使卵巢恢復對FSH的反應性。但根據我們臨床實際觀察和文獻報道，雖然激素替代療法使接受贈卵的卵巢功能衰退患者恢復了內膜容受性，但在非贈卵的高FSH不孕患者，口服避孕藥抑制FSH的臨床療效不穩(wěn)定[4-8]。口服避孕藥治療對子宮內膜容受性的影響也不清楚。本研究的目的是通過免疫組化和掃描電鏡觀察，研究血清FSH水平升高的不孕患者種植窗期子宮內膜多個生化因子的表達情況和內膜表面的超微結構變化，弄清楚口服避孕藥治療前后子宮內膜發(fā)育的同步性及其

6、容受性的變化，從分子生物學和內膜的超微結構雙重角度了解口服避孕藥治療對高FSH患者子宮內膜容受性的影響，為臨床使用口服避孕藥治療高FSH不孕患者提供治療決策和依據。本研究分為三個部分：
　　 第一部分：口服避孕藥治療對高FSH不孕患者子宮內膜發(fā)育同步性的影響。
　　 目的：觀察口服避孕藥治療前后高FSH不孕患者子宮內膜發(fā)育的同步性。
　　 方法：從2011年12月至2012年8月，在本院生殖健康科就診的不孕患者中

7、，選擇連續(xù)兩周期月經第3天血清FSH水平＞10 IU/L的女性患者15名。病例納入標準:年齡＜40歲;月經周期基本正常;研究前3個月內無激素使用史及宮腔操作史;無宮內節(jié)育器。病例排除標準:多囊卵巢綜合征、排卵異常、宮腔粘連或疤痕、宮腔積液、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥或子宮肌腺癥及既往有血栓病史者。從月經周期第8天開始，采用經陰道超聲監(jiān)測卵泡生長，當優(yōu)勢卵泡直徑達14mm時，每天測卵泡大小及尿試紙法監(jiān)測LH峰預測排卵。排卵后7天取子宮內

8、膜標本（治療前組，組1），下周期月經第5天開始服用口服避孕藥（媽富?。?，1片/天，連服21天，共3個周期。停藥后第一個自然周期排卵后7天再次取子宮內膜標本（治療后組，組2）。每次吸取的內膜組織放入4℃生理鹽水中快速洗去血污，并用干紗塊吸去水分，分為兩份:一份用于病理檢查及免疫組化檢查，組織放入4％甲醛固定液中固定;另一份用于掃描電鏡觀察，組織放入2.5％戊二醛固定液中固定。同時抽血測定血清雌二醇(estradiol，E2)和孕酮水平。<

9、br>　　 結果：⑴口服避孕藥治療前后基礎FSH、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇、孕酮、睪酮(testosterone，T)、泌乳素(prolactin，PRL)水平無顯著差異(P＞0.05)。兩組黃體中期雌二醇、孕酮水平也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后卵泡期天數為15.53±4.05天，長于治療前的13.26±1.23天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑵治療前組15例標本中，9例顯示為分

10、泌中期子宮內膜，其余6例中，4例為增生反應子宮內膜，2例呈增生-分泌反應子宮內膜，黃體中期子宮內膜的同步化率為60％(9/15);治療后組的15例標本均為分泌中期反應子宮內膜，黃體中期子宮內膜發(fā)育的同步化率為100％(15/15)。兩組黃體中期子宮內膜發(fā)育的同步率有顯著性差異（P＜0.05）。
　　 結論：高FSH不孕患者卵泡期縮短，黃體中期子宮內膜同步性轉化率低，子宮內膜發(fā)育不同步，內膜容受性低下，不利于胚胎種植，這可能是高F

11、SH患者臨床妊娠率低下，流產率升高的原因之一?？诜茉兴幹委熌芴岣咂潼S體中期子宮內膜的同步轉化率，改善子宮內膜容受性。
　　 第二部分：口服避孕藥治療對高FSH不孕患者子宮內膜超微結構的影響。
　　 目的：探討口服避孕藥治療對血基礎FSH水平升高的不孕婦女子宮內膜超微結構的影響。
　　 方法：研究對象、B超監(jiān)測排卵、標本采集同第一部分。將兩組黃體中期子宮內膜標本放入2.5％戊二醛固定液中固定，掃描電鏡觀察，比較口

12、服避孕藥治療前后患者黃體中期子宮內膜胞飲突形態(tài)及數量變化。每張片觀察3個視野，子宮內膜表面胞飲突的數量以胞飲突覆蓋面積的比例表示，分為豐富(＞50％)、中等(20％-50％)和少量(＜20％)3種。胞飲突的形態(tài)分為發(fā)育期、成熟期（完全發(fā)育）、退縮期。未見胞飲突發(fā)育者為陰性。
　　 結果：⑴治療前后胞飲突發(fā)育的形態(tài)觀察和比較:治療前組發(fā)育期+退縮期胞飲突和完全發(fā)育胞飲突的視野分別為29(64.4％)、16(35.6％)個，同一樣本

13、中可同時出現(xiàn)發(fā)育期、完全發(fā)育期及退縮期的胞飲突;而治療后組發(fā)育期+退縮期胞飲突、完全發(fā)育胞飲突的視野分別為19(42.2％)、26(57.8％)個，兩組胞飲突形態(tài)比較，治療后組成熟（完全發(fā)育）胞飲突率顯著高于治療前組，差異有顯著性(P＜0.05)。⑵治療前后胞飲突發(fā)育的數量比較:治療前組中等胞飲突和豐富胞飲突的視野分別為7(15.6％)、38(84.4％)個，治療后組中等胞飲突的視野共3(6.7％)個，豐富胞飲突視野42(93.3％)個

14、，兩組比較，胞飲突豐富程度無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結論：高FSH不孕患者黃體中期子宮內膜胞飲突完全發(fā)育率低，口服避孕藥治療能提高黃體中期子宮內膜胞飲突完全發(fā)育率，因而提高種植窗期子宮內膜的容受性。
　　 第三部分：口服避孕藥對高FSH不孕患者子宮內膜容受性標記因子表達的影響。
　　 目的：探討口服避孕藥治療對血基礎FSH水平升高的不孕婦女子宮內膜容受性生化標記因子表達的影響。
　　 方法：研

15、究對象、B超監(jiān)測排卵、標本收集同第一部分。將采集后的兩組黃體中期子宮內膜標本放入4％甲醛固定液中，標本處理、包埋、切片與光鏡觀察標本相同，采用免疫組化方法比較兩組標本白血病抑制因子(leukaemia inhibitory factor，LIF)、整合素β3(integrinβ3)、基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase9，MMP-9)及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth

16、 factor，VEGF）的表達水平。
　　 結果：⑴LIF表達量比較:治療前子宮內膜腺體平均LIF表達量為1.91±0.46，治療后為2.41±0.50，兩組間差異有顯著性(P＜0.05);⑵整合素β3表達量比較:治療前子宮內膜腺體整合素β3平均表達量為2.10±0.26，低于治療后的2.39±0.41，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;⑶VEGF、MMP-9表達量比較:子宮內膜腺體平均VEGF、MMP-9表達量治療前分別為2