口服避孕藥對(duì)高FSH不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響.pdf

1、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)是腦垂體分泌的一類肽類激素，受到下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)、卵巢分泌的雌孕激素及其他內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌的各種因素的復(fù)雜調(diào)節(jié)。生理狀況下，育齡婦女血清FSH隨月經(jīng)周期而波動(dòng)，年齡的增長是FSH水平升高的主要因素。女性40歲以后，由于卵泡數(shù)量的逐月減少，卵泡發(fā)育和排卵功能的逐漸下降，

2、卵巢分泌的類固醇激素水平下降，對(duì)腦及下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔貌蛔?，?dǎo)致血清FSH水平的上升，屬于生理現(xiàn)象。然而，有些婦女在40歲之前就出現(xiàn)了基礎(chǔ)FSH水平升高現(xiàn)象。暴露在高水平促性腺激素下的卵巢發(fā)生FSH和LH受體的降調(diào)節(jié)，進(jìn)一步降低了卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性，表現(xiàn)為卵泡發(fā)育的速度異常，月經(jīng)周期縮短，有的患者在周期第10天甚至更早就發(fā)生了排卵，臨床妊娠率低，流產(chǎn)率高[1]。本院生殖中心535例宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine in

3、semination，IUI)患者中，基礎(chǔ)FSH升高的不孕患者妊娠率為12.6％，低于基礎(chǔ)FSH正常的患者;基礎(chǔ)FSH升高的不孕患者流產(chǎn)率為54.5％，顯著高于基礎(chǔ)FSH正常的患者。這種低妊娠率、高流產(chǎn)率是由于高FSH患者的卵子質(zhì)量下降，還是高FSH狀態(tài)導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜容受性的異常，目前其機(jī)理尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為高FSH可導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致胚胎非整倍體率明顯增加[2-3]。然而有學(xué)者研究認(rèn)為體外受精(in vitro fertil

4、ization，IVF)周期基礎(chǔ)FSH升高只反應(yīng)了卵巢的儲(chǔ)備功能下降，獲卵數(shù)少，并不能反應(yīng)卵子質(zhì)量的下降[4，19]。關(guān)于高FSH水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響則未見有文獻(xiàn)報(bào)道。治療高FSH的常用方法是口服避孕藥（oral contraceptive pills，OCP），此類藥物中包含有雌激素(estrogen，E)和孕激素(progesterone，P)成分，可以負(fù)反饋抑制垂體釋放FSH，從而降低血FSH水平，解除高FSH對(duì)卵巢受體的降

5、調(diào)節(jié)，使卵巢恢復(fù)對(duì)FSH的反應(yīng)性。但根據(jù)我們臨床實(shí)際觀察和文獻(xiàn)報(bào)道，雖然激素替代療法使接受贈(zèng)卵的卵巢功能衰退患者恢復(fù)了內(nèi)膜容受性，但在非贈(zèng)卵的高FSH不孕患者，口服避孕藥抑制FSH的臨床療效不穩(wěn)定[4-8]?？诜茉兴幹委煂?duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響也不清楚。本研究的目的是通過免疫組化和掃描電鏡觀察，研究血清FSH水平升高的不孕患者種植窗期子宮內(nèi)膜多個(gè)生化因子的表達(dá)情況和內(nèi)膜表面的超微結(jié)構(gòu)變化，弄清楚口服避孕藥治療前后子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性及其

6、容受性的變化，從分子生物學(xué)和內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)雙重角度了解口服避孕藥治療對(duì)高FSH患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，為臨床使用口服避孕藥治療高FSH不孕患者提供治療決策和依據(jù)。本研究分為三個(gè)部分：
　　 第一部分：口服避孕藥治療對(duì)高FSH不孕患者子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性的影響。
　　 目的：觀察口服避孕藥治療前后高FSH不孕患者子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性。
　　 方法：從2011年12月至2012年8月，在本院生殖健康科就診的不孕患者中

7、，選擇連續(xù)兩周期月經(jīng)第3天血清FSH水平＞10 IU/L的女性患者15名。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡＜40歲;月經(jīng)周期基本正常;研究前3個(gè)月內(nèi)無激素使用史及宮腔操作史;無宮內(nèi)節(jié)育器。病例排除標(biāo)準(zhǔn):多囊卵巢綜合征、排卵異常、宮腔粘連或疤痕、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌腺癥及既往有血栓病史者。從月經(jīng)周期第8天開始，采用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)，每天測(cè)卵泡大小及尿試紙法監(jiān)測(cè)LH峰預(yù)測(cè)排卵。排卵后7天取子宮內(nèi)

8、膜標(biāo)本（治療前組，組1），下周期月經(jīng)第5天開始服用口服避孕藥（媽富隆），1片/天，連服21天，共3個(gè)周期。停藥后第一個(gè)自然周期排卵后7天再次取子宮內(nèi)膜標(biāo)本（治療后組，組2）。每次吸取的內(nèi)膜組織放入4℃生理鹽水中快速洗去血污，并用干紗塊吸去水分，分為兩份:一份用于病理檢查及免疫組化檢查，組織放入4％甲醛固定液中固定;另一份用于掃描電鏡觀察，組織放入2.5％戊二醛固定液中固定。同時(shí)抽血測(cè)定血清雌二醇(estradiol，E2)和孕酮水平。<

9、br>　　 結(jié)果：⑴口服避孕藥治療前后基礎(chǔ)FSH、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇、孕酮、睪酮(testosterone，T)、泌乳素(prolactin，PRL)水平無顯著差異(P＞0.05)。兩組黃體中期雌二醇、孕酮水平也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后卵泡期天數(shù)為15.53±4.05天，長于治療前的13.26±1.23天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑵治療前組15例標(biāo)本中，9例顯示為分

10、泌中期子宮內(nèi)膜，其余6例中，4例為增生反應(yīng)子宮內(nèi)膜，2例呈增生-分泌反應(yīng)子宮內(nèi)膜，黃體中期子宮內(nèi)膜的同步化率為60％(9/15);治療后組的15例標(biāo)本均為分泌中期反應(yīng)子宮內(nèi)膜，黃體中期子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步化率為100％(15/15)。兩組黃體中期子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步率有顯著性差異（P＜0.05）。
　　 結(jié)論：高FSH不孕患者卵泡期縮短，黃體中期子宮內(nèi)膜同步性轉(zhuǎn)化率低，子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，內(nèi)膜容受性低下，不利于胚胎種植，這可能是高F

11、SH患者臨床妊娠率低下，流產(chǎn)率升高的原因之一?？诜茉兴幹委熌芴岣咂潼S體中期子宮內(nèi)膜的同步轉(zhuǎn)化率，改善子宮內(nèi)膜容受性。
　　 第二部分：口服避孕藥治療對(duì)高FSH不孕患者子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)的影響。
　　 目的：探討口服避孕藥治療對(duì)血基礎(chǔ)FSH水平升高的不孕婦女子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)的影響。
　　 方法：研究對(duì)象、B超監(jiān)測(cè)排卵、標(biāo)本采集同第一部分。將兩組黃體中期子宮內(nèi)膜標(biāo)本放入2.5％戊二醛固定液中固定，掃描電鏡觀察，比較口

12、服避孕藥治療前后患者黃體中期子宮內(nèi)膜胞飲突形態(tài)及數(shù)量變化。每張片觀察3個(gè)視野，子宮內(nèi)膜表面胞飲突的數(shù)量以胞飲突覆蓋面積的比例表示，分為豐富(＞50％)、中等(20％-50％)和少量(＜20％)3種。胞飲突的形態(tài)分為發(fā)育期、成熟期（完全發(fā)育）、退縮期。未見胞飲突發(fā)育者為陰性。
　　 結(jié)果：⑴治療前后胞飲突發(fā)育的形態(tài)觀察和比較:治療前組發(fā)育期+退縮期胞飲突和完全發(fā)育胞飲突的視野分別為29(64.4％)、16(35.6％)個(gè)，同一樣本

13、中可同時(shí)出現(xiàn)發(fā)育期、完全發(fā)育期及退縮期的胞飲突;而治療后組發(fā)育期+退縮期胞飲突、完全發(fā)育胞飲突的視野分別為19(42.2％)、26(57.8％)個(gè)，兩組胞飲突形態(tài)比較，治療后組成熟（完全發(fā)育）胞飲突率顯著高于治療前組，差異有顯著性(P＜0.05)。⑵治療前后胞飲突發(fā)育的數(shù)量比較:治療前組中等胞飲突和豐富胞飲突的視野分別為7(15.6％)、38(84.4％)個(gè)，治療后組中等胞飲突的視野共3(6.7％)個(gè)，豐富胞飲突視野42(93.3％)個(gè)

14、，兩組比較，胞飲突豐富程度無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：高FSH不孕患者黃體中期子宮內(nèi)膜胞飲突完全發(fā)育率低，口服避孕藥治療能提高黃體中期子宮內(nèi)膜胞飲突完全發(fā)育率，因而提高種植窗期子宮內(nèi)膜的容受性。
　　 第三部分：口服避孕藥對(duì)高FSH不孕患者子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)記因子表達(dá)的影響。
　　 目的：探討口服避孕藥治療對(duì)血基礎(chǔ)FSH水平升高的不孕婦女子宮內(nèi)膜容受性生化標(biāo)記因子表達(dá)的影響。
　　 方法：研

15、究對(duì)象、B超監(jiān)測(cè)排卵、標(biāo)本收集同第一部分。將采集后的兩組黃體中期子宮內(nèi)膜標(biāo)本放入4％甲醛固定液中，標(biāo)本處理、包埋、切片與光鏡觀察標(biāo)本相同，采用免疫組化方法比較兩組標(biāo)本白血病抑制因子(leukaemia inhibitory factor，LIF)、整合素β3(integrinβ3)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase9，MMP-9)及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth

16、 factor，VEGF）的表達(dá)水平。
　　 結(jié)果：⑴LIF表達(dá)量比較:治療前子宮內(nèi)膜腺體平均LIF表達(dá)量為1.91±0.46，治療后為2.41±0.50，兩組間差異有顯著性(P＜0.05);⑵整合素β3表達(dá)量比較:治療前子宮內(nèi)膜腺體整合素β3平均表達(dá)量為2.10±0.26，低于治療后的2.39±0.41，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;⑶VEGF、MMP-9表達(dá)量比較:子宮內(nèi)膜腺體平均VEGF、MMP-9表達(dá)量治療前分別為2