單孔腹腔鏡(LESS)手術(shù)器械開發(fā)和單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科臨床應(yīng)用性研究.pdf

1、研究背景:
　　 外科手術(shù)是醫(yī)學(xué)治療的一種重要手段,是一把“雙刃劍”,離不開創(chuàng)傷的“制造”和“愈合”,對于手術(shù)“無創(chuàng)”和切口“美觀”的追求成為外科手術(shù)“微創(chuàng)化”發(fā)展的動力。1987年法國里昂醫(yī)生Mouret成功為患者施行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),揭開了“微創(chuàng)”外科的新篇章。腹腔鏡手術(shù)以其切口小、美觀、組織損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)野清晰、操作精細(xì)等優(yōu)勢被醫(yī)師和患者廣泛接受,腹腔鏡技術(shù)為微創(chuàng)外科領(lǐng)域帶來了巨大變革,并在世界范圍內(nèi)得到迅速

2、推廣,在泌尿外科以及其它?？浦醒杆侔l(fā)展,1991年美國醫(yī)生Clayman完成首例腹腔鏡下腎切除,成功將腹腔鏡技術(shù)引入泌尿外科領(lǐng)域。
　　 進(jìn)入21世紀(jì)以來,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,外科醫(yī)師繼續(xù)在腹腔鏡技術(shù)上進(jìn)行探索和創(chuàng)新。為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷及達(dá)到更好的美容效果,有學(xué)者提出“無疤手術(shù)”的設(shè)想。在此背景下經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES,natural orificetransluminal endoscopic surgery)問世

3、,NOTES是指經(jīng)自然腔道(胃、陰道、直腸或膀胱)置入軟鏡,通過管壁切口進(jìn)入腹腔開展手術(shù)。雖然NOTES似乎是一中很有前途的新技術(shù),動物實驗也取得了一定的成功,但NOTES尚存在一些目前未能完全解決的問題,如:健康自然腔道損傷與腹壁軟組織損傷的代價比；如何有效可靠的關(guān)閉自然腔道切口；自然腔道損傷的近、遠(yuǎn)期修復(fù)原理和過程；自然腔道手術(shù)可能導(dǎo)致腹腔污染；難以利用現(xiàn)有腹腔鏡技術(shù)和器械；NOTES軟性內(nèi)鏡過長及過多彎曲、操作困難等,因此NOTE

4、S技術(shù)目前仍處于臨床探索階段。
　　 為了尋求可行的“無疤”手術(shù),學(xué)者將目標(biāo)轉(zhuǎn)向了肚臍。臍是身體上唯一與生俱來的瘢痕,在臍部做一小切口,術(shù)后的瘢痕可隱藏于肚臍皺褶內(nèi),從而實現(xiàn)手術(shù)“無疤痕”化,在這種情況下單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。Pelosi等于1992年報導(dǎo)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù),Navarra等于1997年報導(dǎo)了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。單孔腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用始于2007年,Rane等在2007年報告了最早2例單孔

5、腹腔鏡泌尿外科手術(shù),此后有學(xué)者陸續(xù)報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、經(jīng)膀胱單孔單純前列腺切除術(shù)和活體供腎切取術(shù)等單孔腹腔鏡手術(shù)。LESS術(shù)后的美容效果得到了廣泛認(rèn)可。在單孔腹腔鏡手術(shù)開展的同時,各種命名方法層出不窮,為了使單孔腹腔鏡手術(shù)更為規(guī)范,2008年7月成立了腹腔鏡內(nèi)窺鏡單孔手術(shù)評估和研究組(LESSCAR),與會專家確定了單孔腹腔鏡的統(tǒng)一命名-laparoendoscopic single-site su

6、rgery(LESS)。
　　 隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的開展,一些問題浮出水面:1.有悖傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基本要求--“操作三角”,使得醫(yī)生的操作不符合人體工學(xué)設(shè)計原理,極易疲勞；2.采用傳統(tǒng)器械時,由于所有器械經(jīng)過單一切口進(jìn)行操作,“筷子效應(yīng)”導(dǎo)致各器械之間互相碰撞和“打架”的現(xiàn)象時常發(fā)生；3.暴露不好,由于可同時使用的操作器械有限,對手術(shù)部位的暴露很困難；4.一些學(xué)者質(zhì)疑單孔腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性。
　　 本課題擬針對

7、上述問題進(jìn)行研究,設(shè)計合理的單孔腹腔鏡開口器、預(yù)彎器械,開展LESS泌尿外科手術(shù),驗證LESS手術(shù)的可行件、安全性和臨床療效。
　　 目的:
　　 1.根據(jù)單孔腹腔鏡技術(shù)要求,設(shè)計能夠供給臨床實踐和模擬訓(xùn)練使用的單孔腹腔鏡開口器。
　　 2.解決單孔腹腔鏡手術(shù)過程中常見的使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械不能形成有效“操作三角”和器械碰撞“打架”問題,設(shè)計可以避免和減少器械碰撞并重建“操作三角”的單孔腹腔鏡器械。
　　

8、3.開展單孔腹腔鏡(LESS)泌尿外科手術(shù),驗證LESS技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的可行性,安全性。
　　 方法:
　　 1.設(shè)計供臨床和模擬訓(xùn)練使用的單孔腹腔鏡多通道開口器,在模擬器訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,選擇可用于臨床手術(shù)的理想開口器。
　　 2.在對傳統(tǒng)腹腔鏡器械根據(jù)單孔腹腔鏡技術(shù)特點進(jìn)行改進(jìn),設(shè)計符合LESS技術(shù)特點的手術(shù)器械,重建“操作三角”,減少和避免術(shù)中器械“打架”的難題。
　　 3.采用廠家提供和自行設(shè)計的

9、單孔腹腔鏡開口器、常規(guī)腹腔鏡器械和自行設(shè)計的預(yù)彎器械等進(jìn)行LESS泌尿外科手術(shù),包括:腎囊腫去頂術(shù)、精索靜脈結(jié)扎術(shù)和膀胱痛根治性切除術(shù),觀察手術(shù)時間、出血量、臨床療效和并發(fā)癥等指標(biāo),驗證LESS技術(shù)在泌尿外科臨床應(yīng)用的可行性。
　　 結(jié)論:
　　 1.理想的單孔腹腔鏡開口器應(yīng)滿足6點要求:直徑小、多通道、安全可靠、操作簡單、氣密性好和固定牢。本課題自行設(shè)計的單孔三通道開口器符合上述要求。
　　 2.針對單孔腹腔鏡

10、的操作技術(shù)特點對常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行改進(jìn),設(shè)計出工作長度加長、同時近端向外或遠(yuǎn)端向內(nèi)弧形彎曲的器械,這樣能夠克服單孔腹腔鏡手術(shù)過程中器械“打架”的難題,重建腹腔鏡“操作三角”。
　　 3.本課題共納入22例患者進(jìn)行單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)(6例)、精索靜脈結(jié)扎(14例)、膀胱痛根治術(shù)(2例),取得了成功,證明了單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的臨床應(yīng)用在技術(shù)層面是可行的。短期隨訪顯示臨床療效好,遠(yuǎn)期療效尤其是腫痛控制效果有待長期隨訪證實。<

11、br>　　 4.豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗是開展單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ),尤其在開展難度高的手術(shù)時。我科自2000年以來致力于泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和推廣,2002年8月1日開展腹腔鏡全膀胱切除術(shù)以來至今已在本院完成全膀胱切除術(shù)100余例,其中包括多例有膀胱部分切除或腎輸尿管切除史的患者,這成為我們能夠成功開展單孔腹腔鏡全膀胱切除術(shù)的堅實基礎(chǔ)和信心來源。
　　 5.使用常規(guī)腹腔鏡器械能夠完成單孔腹腔鏡手術(shù),甚至是膀胱癰根治性切除這

12、樣高難度的手術(shù)。在2例LESS全膀胱手術(shù)中,我們使用的器械:無損傷抓鉗、剪刀、超聲刀、雙極鉗等均為傳統(tǒng)腹腔鏡器械,雖然在手術(shù)過程中多次遇到器械“打架”的情況以及不得不采用的“鏡像操作”,最終仍然可以順利完成手術(shù)。
　　 6.采用預(yù)彎或可彎的腹腔鏡器械對單孔腹腔鏡手術(shù)的實施能夠提供幫助。在LESS腎囊腫去頂和精索靜脈結(jié)扎術(shù)中,我們比較了常規(guī)腹腔鏡器械和預(yù)彎及可彎的器械,我們認(rèn)為預(yù)彎和可彎器械可以幫助重建“操作三角”,在一定程度上減

13、少了器械“打架”和“鏡像操作”的發(fā)生,值得重視的是可彎器械使得操作的力量不能準(zhǔn)確的傳導(dǎo)至器械尖端,加上器械纖細(xì),不方便進(jìn)行鈍性分離。最終我們選擇一手常規(guī)腹腔鏡器械,另一手預(yù)彎或可彎器械的操作模式,彎曲器械負(fù)責(zé)牽拉和暴露,常規(guī)器械負(fù)責(zé)主要操作如止血和切割,這樣既很好的利用了彎曲器械的優(yōu)點,也發(fā)揮了我們更加熟悉的常規(guī)操作器械的特長。
　　 7.熟練的持鏡助手對進(jìn)行高難度單孔手術(shù)是非常重要的。LESS手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一個很大區(qū)別

14、在于所有器械“擠在一起”,不能形成有效的“操作三角”,如何能夠在非常狹小的空間里找到合適的位置和角度放置腹腔鏡窺鏡,能在不影響術(shù)者操作的同時盡可能保證良好的手術(shù)視野是個很大的問題,因此需要具有豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)持鏡經(jīng)驗的助手,否則手術(shù)過程中將需要花費大量的時間來調(diào)整腹腔鏡和各個器械的位置和角度。
　　 8.單孔腹腔鏡手術(shù)尤其是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(U-LESS)術(shù)后手術(shù)切口隱匿于臍皺褶內(nèi),可以實現(xiàn)“無疤”的美容效果,深受患者歡迎

15、。
　　 9.任何一種新技術(shù)的開展均存在一個學(xué)習(xí)曲線問題,隨著開展病例數(shù)的增多,經(jīng)驗的積累,手術(shù)時間會逐漸縮短,并達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺期,本課題中三種單孔腹腔鏡手術(shù)均顯示了類似的現(xiàn)象。
　　 10.在合理選擇病例的前提下發(fā)生手術(shù)中轉(zhuǎn)和并發(fā)癥的幾率較低。本組22例患者中僅1例左腎上極囊腫患者中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)3孔腹腔鏡手術(shù),1例精索靜脈結(jié)扎患者術(shù)后出現(xiàn)附睪炎,1例傘膀胱切除患者出現(xiàn)切口感染和精神異常,發(fā)生并發(fā)癥的患者術(shù)后住院時間較其他