動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素分析及波生坦治療術(shù)后肺動(dòng)脈高壓臨床研究.pdf

1、第一部分動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素分析
　　 背景及目的：
　　 動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)（Arterial switch operation，ASO）是治療完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的主要手術(shù)方式之一。因?yàn)閯?dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，而且多為嬰幼兒接受手術(shù)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。我國患兒的病例特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，因此，死亡率及危險(xiǎn)因素也有所差別。本研究針對(duì)我國患兒特點(diǎn)，分析ASO手術(shù)死亡及術(shù)后主要并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析不同階段動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)結(jié)果

2、和危險(xiǎn)因素的差異。
　　 方法：
　　 2001年1月1日至2008年12月31日期間在阜外心血管病醫(yī)院行動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)（Arterial switch opermion，ASO）患兒258例。收集術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后資料建立數(shù)據(jù)庫，通過單因素和多因素分析動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)死亡及術(shù)后主要并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析不同時(shí)期動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)結(jié)果和危險(xiǎn)因素的差異。
　　 結(jié)果：
　　 全組共258例，中位年齡：90天（最小出

3、生6小時(shí)，最大17歲），體重：3-43kg（中位數(shù)5kg），男性193例（75％），室間隔完整大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位93例（36％），合并室間隔缺損大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位118例，右室雙出口（Taussig-Bing畸形）47例。早期（2001～2005年）完成109例，近期（2006～2008年）完成149例。所有患兒均在全麻、低溫、體外循環(huán)下完成動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)。院內(nèi)死亡26例（死亡率10.1％），其中早期死亡20例（死亡率18.3％），近期死亡6例（死亡率4

4、％）。術(shù)后主要并發(fā)癥：低心排血量綜合征42例（16％），其中延遲關(guān)胸27例、安裝ECMO（體外循環(huán)膜肺支持治療）4例，腎功能不全25例（9.7％），肺部并發(fā)癥導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間超過一周49例（19％），術(shù)中冠脈事件12例（5％）。全組病例多因素回歸分析得出手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素包括：ASO手術(shù)年份（P=0.002，OR=10.4）、手術(shù)時(shí)年齡小于6月（P=0.016，OR=5.2）；術(shù)中冠脈事件（因冠狀動(dòng)脈受壓、扭曲或損傷造成停機(jī)困難需要再次移

5、位或搭橋）（P<0.01，OR=24.7）；冠狀動(dòng)脈分布異常（P<0.01，OR=8.3）。
　　 按手術(shù)年份將全部病例分為兩組，分別進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示早期（2001～2005年）手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)年齡小于6月（P=0.03，OR=6.2）：術(shù)中冠脈事件（定義同上）（P=0.003，OR=29.0）；冠狀動(dòng)脈分布異常（P=0.001，OR=23.4）；但在近期（2006-2008年），以上因素不再為手術(shù)死亡的危

6、險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論：
　　 動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)有明顯的學(xué)習(xí)曲線，幼齡、冠脈分布異常、術(shù)中對(duì)冠狀動(dòng)脈處理不當(dāng)是早期開展動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素。
　　 第二部分波生坦治療先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究
　　 背景及目的：
　　 內(nèi)皮素是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成的主要中介因素之一，先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度與血漿內(nèi)皮素濃度呈正相關(guān)。波生坦是一種口服給藥的內(nèi)皮素受體拮抗劑，目前已經(jīng)被

7、廣泛應(yīng)用于治療成人或兒童原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和結(jié)締組織病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓患者，并且取得了良好的臨床效果。但在先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用波生坦治療是否有效尚未見報(bào)道。本次研究的目的是評(píng)價(jià)應(yīng)用波生坦治療嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的療效。
　　 方法：
　　 入選2008年1月至2008年9月術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓且手術(shù)治療后仍有肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病患兒30例，所有患者均在低溫體外循環(huán)輔助下完成心內(nèi)畸形根治術(shù)，術(shù)后1周行

8、超聲心動(dòng)圖檢查，估測肺動(dòng)脈收縮壓>30mmHg者隨機(jī)分配到波生坦治療組（15例）及對(duì)照組（15例）中。研究周期12周，波生坦組：傳統(tǒng)治療+波生坦，波生坦給藥方案：10-20kg患兒：31.25mg，QD（4w），31.25mg，BID（8W）；5.10kg患兒：15.6mg，QD（4w），15.6mg，BID（8W）；對(duì)照組：傳統(tǒng)治療（地高辛、雙氫克脲塞）。兩組病例于術(shù)后13周接受門診隨診、調(diào)查問卷、超聲檢查和血液檢查。比較兩組心功能及

9、臨床癥狀，超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈高壓變化，以及血漿內(nèi)皮素（Endothelin-1，ET-1）變化。
　　 結(jié)果：
　　 兩組病例年齡、平均體重、病種分布、基線肺動(dòng)脈收縮壓力、基線血漿ET-1濃度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心功能改善方面，依據(jù)NYHA心功能分級(jí)，級(jí)數(shù)增高定義為心功能惡化，降低則為心功能改善。波生坦治療組93％的患者心功能較基線水平改善I級(jí)，無心功能惡化；對(duì)照組只有73％患者心功能較基線水平改善I級(jí)，13％

10、患者心功能較基線水平惡化I級(jí)。將術(shù)后因心肺功能不全再入院及死亡定義為臨床惡化，波生坦治療組無再入院及死亡發(fā)生；而對(duì)照組13％的患者發(fā)生了臨床惡化（1例患者術(shù)后11天死亡，1例患者術(shù)后60天再入院）。波生坦治療組：基線（術(shù)后一周）肺動(dòng)脈收縮壓48.5±9 mmHg，治療12周后29±8 mmHg，治療前后有明顯差別（下降19.5±6mmHg）（P<0.01，95％CI：12-27）；對(duì)照組：基線（術(shù)后一周）肺動(dòng)脈收縮壓45.4±16 mm

11、Hg，12周后35.1±15 mmHg（下降10.3±4mmHg），對(duì)照前后無明顯差別（P=0.164）；兩組之間比較，波生坦治療組較對(duì)照組能更好的降低肺動(dòng)脈壓力（P=0.049，95％CI：0.1-18，3）。應(yīng)用波生坦治療后血漿ET下降2.01±0.3fmol/ml（P=0.03）下降，對(duì)照組血漿ET升高0.15±0.1fmol/ml（P=0.77）。波生坦組有2例肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后自然恢復(fù)正常，后未繼續(xù)服藥；無其他明顯副作用。