顱咽管瘤對(duì)下丘腦侵犯程度與預(yù)后關(guān)系研究.pdf

1、研究背景及目的： 顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2.5％～4.0％，兒童鞍區(qū)腫瘤50％左右，常累及周?chē)匾窠?jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切風(fēng)險(xiǎn)較高。顱咽管瘤手術(shù)切除程度與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切，腫瘤部分切除后極易復(fù)發(fā)，手術(shù)全切是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的最關(guān)鍵因素。隨著MRI等顱內(nèi)腫瘤定位診斷技術(shù)和顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，顱咽管瘤手術(shù)全切率逐漸提高，許多現(xiàn)代神經(jīng)外科中心在爭(zhēng)取行顱咽管瘤手術(shù)全切除，認(rèn)為應(yīng)用現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)和合理選擇手術(shù)入路可成功

2、全切腫瘤，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。從手術(shù)角度來(lái)說(shuō)，腫瘤與第三腦室底下丘腦結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系是影響手術(shù)切除程度和術(shù)后反應(yīng)最重要的因素。本研究根據(jù)腫瘤MRI掃描特征結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，將腫瘤對(duì)下丘腦侵犯程度分級(jí)，分析腫瘤對(duì)下丘腦侵犯程度與術(shù)后尿崩、術(shù)后內(nèi)分泌改變及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等的關(guān)系，以利臨床治療的改進(jìn)。 資料和方法： 1.臨床資料1995年1月1日～2005年12月31日間本科共收治并手術(shù)治療顱咽管瘤患者228例，對(duì)這些患者做回顧性分析及隨訪(fǎng)

3、調(diào)查，隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2006年12月31日。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①首次在本院行手術(shù)治療，并經(jīng)病理診斷證實(shí)為顱咽管瘤者，②有完整的術(shù)前、術(shù)后資料者，③患者及/或家屬依從性好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①，術(shù)前、術(shù)后或遠(yuǎn)期資料不全②外院首次行顱咽管瘤手術(shù)切除者或術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)或再生長(zhǎng)患者。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)60例為外院或手術(shù)后復(fù)發(fā)及/或再生長(zhǎng)患者，未能納入本次研究，另有18例患者術(shù)前、術(shù)后資料不全，29例失隨訪(fǎng)，這些都被排除在本次研究之外，也被排除在本次研究之外。

4、最終有121例的患者納入分析，患者分為男性67例，女性54例，年齡11月～74歲，平均年齡25.5歲，平均隨訪(fǎng)57.7個(gè)月。其中未成年組(<18歲=54例，成年組(≥18歲)67例。未成年組視路表現(xiàn)40例，高顱壓癥狀33例，生長(zhǎng)發(fā)育遲滯23例，多飲多尿20例，智力低下或精神障礙者3例，抽搐2例，走路不穩(wěn)1例，乏力1例，肢體偏癱1例。成年組視路表現(xiàn)60例，高顱壓癥狀48例，乏力、精神萎靡表現(xiàn)29例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)者16例，性功能障礙20例

5、，多飲多尿13例，性格改變2例，走路不穩(wěn)2例，抽搐1例，昏迷1例。所有患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT掃描及結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)：腫瘤實(shí)質(zhì)部分可見(jiàn)碎屑樣鈣化86例，大塊樣鈣化12例(腫瘤直徑大于1cm)，23例無(wú)鈣化。MRI掃描示腫瘤最大直徑2.0～11.5cm，其中腫瘤直徑小于4cm32例，4～6cm71例，大于6cm18例。12例合并有梗阻性腦積水。 2.腫瘤對(duì)下丘腦侵犯程度劃分 根據(jù)MRI掃描及術(shù)中觀察將本組顱咽管瘤患者

6、進(jìn)行最終分型，回顧性分析不同分型腫瘤MR掃描特點(diǎn)，并對(duì)手術(shù)治療及隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。I型：鞍膈下型，II型：鞍膈上腦室外型，III型：鞍膈上腦室內(nèi)外型，IV型：腦室底內(nèi)型。 3.尿崩程度劃分 中樞性尿崩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①未用脫水劑下24小時(shí)尿量超過(guò)5000ml，或每小時(shí)尿量大于250ml(大于6ml/Kg/小時(shí))，②腎功能正常、血糖正常。(無(wú)腎臟、腎上腺、心臟病吏。)③尿比重小于1.005。根據(jù)腫瘤術(shù)后每小時(shí)尿量情況分為

7、J下常尿量(無(wú)尿崩發(fā)生)、輕度尿崩(尿量250～350ml/小時(shí))、中度尿崩(尿量35l～450ml/小時(shí))和重度尿崩(尿量大于451ml/小時(shí))。隨訪(fǎng)并統(tǒng)計(jì)術(shù)后每小時(shí)尿量情況以判斷尿崩程度。根據(jù)尿崩發(fā)生的時(shí)間將尿崩分為術(shù)前尿崩、早期尿崩、遠(yuǎn)期尿崩。術(shù)前尿崩是指手術(shù)前發(fā)生的尿崩；術(shù)后早期尿崩是指術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生的尿崩；術(shù)后遠(yuǎn)期尿崩是指術(shù)后二年后發(fā)生的尿崩。 4.術(shù)后內(nèi)分泌檢測(cè) 患者入院后未用激素前行清晨采空腹靜脈血，測(cè)

8、定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、泌乳素(PRL)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)，并根據(jù)情況做胰島素激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定生長(zhǎng)激素(GH)及皮質(zhì)激素峰值(cort)。 將患者內(nèi)分泌時(shí)期分多個(gè)階段，其中有術(shù)前、術(shù)后早期及術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)分泌改變。術(shù)后早期內(nèi)分泌改變指術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)的內(nèi)分泌改變，術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)分泌改變指術(shù)后二年后發(fā)生的內(nèi)分泌改變。 5.術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量隨訪(fǎng)及評(píng)分 隨訪(fǎng)并統(tǒng)計(jì)術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。隨訪(fǎng)方

9、法：有條件患者術(shù)后兩年內(nèi)每半年回訪(fǎng)一次，兩年后每年隨訪(fǎng)一次。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法按時(shí)來(lái)院復(fù)診者則電話(huà)追蹤患者生存狀態(tài)以及用藥等情況，對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)門(mén)診、電話(huà)聯(lián)系、表格問(wèn)卷、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查等方式聯(lián)系。隨訪(fǎng)時(shí)間是術(shù)后一年內(nèi)三個(gè)月復(fù)查一次，一年后每年復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括頭顱CT或MR以判定有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，測(cè)定尿量、身高、體重、視力、學(xué)習(xí)、內(nèi)分泌、血尿常規(guī)等。根據(jù)術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估采用Karnofsk

10、yPerformanceScale：100正常，無(wú)任何病癥90可以正?；顒?dòng)，僅有輕微的病癥80可以正常活動(dòng)，但略感吃力70生活可以自理，但不能正常工作60偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理50經(jīng)常需要幫助和護(hù)理40絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理30臥床不起，需住院治療，但無(wú)生命危險(xiǎn)20病情嚴(yán)重，必須住院治療10病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)0死亡。在此基礎(chǔ)上將遠(yuǎn)期生活質(zhì)量分為了四個(gè)級(jí)別：1級(jí)：0-30分；2級(jí)：40-50分；3級(jí)：60-70分

11、；4級(jí)：80-100分。 6.腫瘤切除程度劃分 術(shù)中顯微鏡下過(guò)程全部進(jìn)行錄像，并對(duì)手術(shù)切除程度進(jìn)行判斷：術(shù)中鏡下全切除，術(shù)后復(fù)查MRI未見(jiàn)腫瘤殘留者為全切除；術(shù)中鏡下全切除，術(shù)后復(fù)查MRI掃描有可強(qiáng)化的微小殘留，殘留體積小于腫瘤實(shí)質(zhì)部分10％者為次全切除；術(shù)中遺留腫瘤鈣化或下丘腦部位腫瘤實(shí)質(zhì)或術(shù)后MRI掃描有可強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)殘留，殘留體積大于腫瘤實(shí)質(zhì)部分10％者為大部切除。術(shù)后半年內(nèi)行MRI增強(qiáng)掃描再行判斷手術(shù)切除程度。

12、 7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件包，采用Kruskal-Wallis、x2檢驗(yàn)及OrdinalRegression統(tǒng)計(jì)方法，P<0.05認(rèn)為有顯著性意義。 結(jié)論： 1.術(shù)后尿崩是顱咽管瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期尿崩與腫瘤分型、腫瘤鈣化程度顯著相關(guān)，鞍膈上腦室外型者術(shù)后發(fā)生早期尿崩率最低，腫瘤大塊樣鈣化者較無(wú)鈣化或碎屑樣鈣化者發(fā)生早期尿崩率高；遠(yuǎn)期尿崩與患者年齡、腫瘤分型、術(shù)中垂體柄的處理顯著相關(guān)，非

13、成年組較成人組發(fā)生遠(yuǎn)期尿崩率高，鞍膈上腦室內(nèi)外型及腦室底內(nèi)型者較鞍膈上腦室外型、鞍膈下型者發(fā)生遠(yuǎn)期尿崩率高。 2.不同垂體柄保留情況與術(shù)后尿崩程度之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中垂體柄明確得到保留的病例，在遠(yuǎn)期尿崩癥的恢復(fù)方面明顯優(yōu)于術(shù)中垂體柄離斷者，說(shuō)明垂體柄的辨認(rèn)和保護(hù)對(duì)提高患者術(shù)后下丘腦垂體內(nèi)分泌軸的功能有確定的意義。 3.大部分顱咽管瘤患者術(shù)前存在一種或多種內(nèi)分泌激素不同程度的功能低下，且在術(shù)后較術(shù)前加劇，并在術(shù)后早

14、期難以恢復(fù)正常，術(shù)后三個(gè)月后有少部分患者內(nèi)分泌功能可以恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素有抑制抗利尿激素的作用，隨著糖皮質(zhì)激素激素的治療后，可出現(xiàn)尿崩加重現(xiàn)象。 4.腫瘤對(duì)下丘腦侵犯越嚴(yán)重，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量越差，鞍膈上腦室外型、鞍膈下型者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較好、發(fā)生術(shù)后遠(yuǎn)期肥胖率較少，腦室底內(nèi)型、鞍膈上腦室內(nèi)外型者遠(yuǎn)期生活質(zhì)較差、遠(yuǎn)期肥胖發(fā)生率較高。 5.在不損傷重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)下對(duì)每一例顱咽管瘤追求全切除，可取得較好的遠(yuǎn)期結(jié)果。 6.將影像學(xué)