顯性預(yù)激綜合征希氏束旁旁道患者的體表心電圖特點(diǎn)及與標(biāo)準(zhǔn)方法的比較.pdf

1、目的:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(Paroxysmal SupraventricularTachycardia，PSVT)主要是由于自律性增加和觸發(fā)活動(dòng)以及折返激動(dòng)等原因所致，其中折返激動(dòng)是其發(fā)病的最主要原因。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)常發(fā)生于心房間，心房、結(jié)間束或房室結(jié)之間，亦可以發(fā)生于竇房結(jié)內(nèi)或房室結(jié)內(nèi)，據(jù)此又可以將其分為房室折返性心動(dòng)過(guò)速(Atrioventricular Reentrant Tachycardia，AVRT)及房室結(jié)

2、折返性心動(dòng)過(guò)速(Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia，AVNRT)。預(yù)激綜合征(Preexcitation Syndrome or Wolf-Parkinson-White Syndrome)引起的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)發(fā)生于正常的傳導(dǎo)徑路與附加房室傳導(dǎo)徑路(Accesory Atrioventricular Pathways)之間，因?yàn)楦郊拥姆渴覀鲗?dǎo)路徑具有逆向

3、傳導(dǎo)的特點(diǎn)，故可參與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)的形成，同時(shí)又依據(jù)附加的房室傳導(dǎo)路徑是否具有前向傳導(dǎo)的功能將其分為顯性預(yù)激和隱性預(yù)激。此類心動(dòng)過(guò)速因上述特點(diǎn)可以通過(guò)射頻消融的方法而達(dá)到根治的治療目標(biāo)，因此一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。
　　希氏束旁(Para-Hisian Bundle)旁道指附加的房室傳導(dǎo)徑路在心內(nèi)電生理檢查時(shí)可記錄到希氏束電位的旁路，包括左側(cè)和右側(cè)，通常亦包括消融距離希氏束電極導(dǎo)管在5mm以內(nèi)的右前間隔旁路。其解剖

4、學(xué)位置距離希氏束較近，故進(jìn)行射頻消融手術(shù)時(shí)此種旁道導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的可能性較大，甚至有出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能，而且無(wú)論是通過(guò)在竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)顯性前間隔旁道的前傳進(jìn)行消融的手段或者在起搏心室時(shí)進(jìn)行逆?zhèn)鳂?biāo)測(cè)進(jìn)行消融手術(shù)均有一定的困難，而通過(guò)無(wú)創(chuàng)的檢查手段進(jìn)行初步判斷其附加房室傳導(dǎo)路徑是否為希氏束旁旁道，是醫(yī)學(xué)界的熱門話題，值得臨床重視研究。歷來(lái)關(guān)于希氏束旁旁道房室折返性心動(dòng)過(guò)速的體表心電圖特點(diǎn)的研究大都屬于小樣本研究，且均未有極可觀的

5、敏感性及特異性，雖然胸前導(dǎo)聯(lián)V1和V2的負(fù)向預(yù)激波被認(rèn)為是希氏束旁旁道的經(jīng)典無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)，但該指標(biāo)所基于的研究對(duì)象樣本量并不多。而且確診希氏束旁旁道目前均以電生理檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而電生理檢查本身屬于有創(chuàng)檢查，而且操作時(shí)對(duì)于操作人員的素質(zhì)以及操作的環(huán)境要求較高，不易施行，而體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖操作簡(jiǎn)便，易于實(shí)施，若對(duì)患者制訂下一步的治療方案之前即能對(duì)其是否為希氏束旁旁道的房室折返性心動(dòng)過(guò)速作出初步判斷，則對(duì)醫(yī)生的工作帶來(lái)極大的幫助。本

6、文通過(guò)回顧性分析112例顯性預(yù)激綜合征患者進(jìn)行射頻消融手術(shù)之前的心電圖圖形，對(duì)比分析希氏束旁旁道患者及非希氏束旁旁道患者體表心電圖12導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波（Delta波）方向、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高、V1導(dǎo)聯(lián)P波方向、R/S=1出現(xiàn)的胸前導(dǎo)聯(lián)位置、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)是否出現(xiàn)ST-T改變等方面是否存在差異，總結(jié)歸納希氏束旁旁道患者的體表心電圖特點(diǎn)，同時(shí)與經(jīng)典方法之間進(jìn)行一致性與準(zhǔn)確性的比較。
　　方法:本課題采用回顧性研究的方法，研究對(duì)象

7、選擇自2011年7月至2013年12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科且臨床診斷為房室折返性心動(dòng)過(guò)速的158名患者。最終入選研究患者共112例，其中希氏束旁旁道患者8例，非希氏束旁旁道患者104例。其中男性患者69例(61.6％)，女性患者43例(38.4％)，平均年齡39±15(10～72)歲。在112名患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)，常規(guī)放置標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管于冠狀竇遠(yuǎn)端、右室心間部和希氏束處。電生理檢查

8、結(jié)果至少經(jīng)由兩名有經(jīng)驗(yàn)的、副主任醫(yī)師級(jí)別以上的醫(yī)生分析，希氏束旁旁道的定義為旁路附近可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)。術(shù)前常規(guī)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，描記心電圖的走紙速度為25mm/s，振幅為10mm/mV:Delta波為具有預(yù)激特征的QRS綜合波起始部40ms，其位于基線以上表示Delta波正向，位于基線以下表示Delta波負(fù)向，明確預(yù)激導(dǎo)聯(lián)同步記錄的QRS波無(wú)Delta波、Delta波雙向或起始時(shí)偏離基線而在QRS開(kāi)始之前又回

9、到基線表示Delta波在等電位線;aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高標(biāo)準(zhǔn)為J點(diǎn)后60ms的高度距離等電位線的垂直距離是否大于0.1mV;胸前V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波R波波幅與S波波幅絕對(duì)值比值等于1時(shí)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)之前表示為preV1，出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)表示為V1，出現(xiàn)在V2導(dǎo)聯(lián)表示為V2，依次類推;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高、壓低或T波倒置則記為存在ST-T改變，否則認(rèn)為未出現(xiàn)改變。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析均使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成

10、。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分構(gòu)成比(％)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)存在1≤理論頻數(shù)T＜5時(shí)使用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。診斷方法的一致性采用Kappa分析，準(zhǔn)確性采用曲線下面積表示。
　　結(jié)果:在112例患者中，男性患者共69例(61.6％)，女性患者43例(38.4％)，平均年齡39±15(10-72)歲，其中希氏束旁旁道組的平均年齡為38±

11、15歲，非希氏束旁旁道組的平均年齡為47±16歲。將患者依照電生理檢查結(jié)果分為希氏束旁旁道組和非希氏束旁旁道組，分別對(duì)各心電圖指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)Delta波方向與Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變兩組間有顯著差異(P＜0.05); V1導(dǎo)聯(lián)Delta波負(fù)向作為診斷希氏束旁旁道房室折返性心動(dòng)過(guò)速的敏感性為75.0％，特異性為77.8％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為20.7％，陰性預(yù)測(cè)值為97.6％;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變作為診斷希氏束

12、旁旁道房室折返性心動(dòng)過(guò)速的敏感性為100.0％，特異性為91.3％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為47.1％，陰性預(yù)測(cè)值為100.0％。余觀察指標(biāo)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVR、aVF、V2、V3、v4-v6導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波方向、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否抬高、V1導(dǎo)聯(lián)P波方向、胸前導(dǎo)聯(lián)R/S=1出現(xiàn)位置等對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)希氏束旁旁道組與非希氏束旁旁道組未見(jiàn)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三種方法分別同經(jīng)典的V1和V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向Delta波的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Kappa值比較發(fā)現(xiàn)其Kapp