腹膜病變的超聲影像學(xué)研究.pdf

1、腹膜是面積最大、分布最復(fù)雜的漿膜。腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜、韌帶等結(jié)構(gòu)不僅對臟器起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)、淋巴管的出入處及盆腹腔疾患的播散途徑。腹膜由間皮及深面的結(jié)締組織構(gòu)成，間皮為單層扁平上皮，是腹膜的游離面。如果上皮細(xì)胞受損或缺失，結(jié)締組織層將形成粘連，當(dāng)病變累及到腹膜時，病理上則表現(xiàn)為腹膜增厚、水腫及結(jié)節(jié)形成。在腹膜的深層包含著豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，在生長因子的作用下還會產(chǎn)生新的血管，適合沉積到腹膜的病灶進(jìn)一步生長。在機(jī)體正常

2、的生理功能下，血管的新生是可以控制的，生長和抑制雙向調(diào)節(jié)使血管細(xì)胞的增值與凋亡處于動態(tài)平衡狀態(tài)。但是在慢性炎癥和惡性腫瘤存在的情況下，相關(guān)血管生長因子水平的上調(diào)使新血管的生成與抑制失衡，導(dǎo)致血管大量形成。 本研究回顧性研究了231例腹膜病變的超聲表現(xiàn)，探討腹膜病變的聲像圖特點(diǎn)以及超聲引導(dǎo)下腹膜活檢在診斷良惡性腹膜病變中的應(yīng)用價值。同時還應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)、對比脈沖序列(CPS)超聲造影成像技術(shù)及時間—強(qiáng)度曲線(TIC)定

3、量分析技術(shù)檢查32例增厚腹膜的血流灌注情況，并結(jié)合免疫印跡方法(Western blot)檢測病變腹膜組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及促血管生成素—2(Ang—2)的活性，試圖了解病變腹膜組織內(nèi)血管生成的特點(diǎn)及血流灌注的動力學(xué)變化。 材料與方法： 一、回顧性研究2001年4月—2008年8月以腹水待查入我院并行腹膜穿刺活檢的231位患者的聲像圖資料，包括增厚腹膜的分布、內(nèi)部回聲、輪廓、最大厚度、CDFI血流分級及腹膜

4、內(nèi)有無結(jié)節(jié)等，分析腹膜病變的聲像圖特點(diǎn)并探討超聲引導(dǎo)下腹膜活檢診斷良惡性腹膜病變中的應(yīng)用價值。 二、選擇2007年4月—2009年2月，以腹水待查入我院并擬行腹膜穿刺活檢的32位患者作為研究對象。腹膜的常規(guī)超聲與造影檢查分別使用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀與Siemens Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，采用意大利Bracco(Italy)公司生產(chǎn)的超聲造影劑Sonovue(聲諾維)。記錄常規(guī)超聲聲像圖后

5、進(jìn)行腹膜超聲造影檢查，隨后使用隨機(jī)分析軟件進(jìn)行時間．強(qiáng)度曲線(TIC)定量分析，比較各組參數(shù)之間差異，分析腹膜造影各灌注參數(shù)與腹膜CDFI血流分級的相關(guān)性。超聲引導(dǎo)下腹膜活檢后進(jìn)行病理診斷，同時應(yīng)用Western blot法檢測病變腹膜組織內(nèi)VEGF及Ang—2的蛋白含量，分析腹膜造影各灌注參數(shù)與VEGF、Ang—2蛋白表達(dá)的相關(guān)性。 結(jié)果： 一、惡性腫瘤累及的腹膜顯著厚于良性腹膜病變(P<0.001)。良性腹膜病變以結(jié)

6、核為主，占97.04％，其中高回聲型34例，表現(xiàn)為高回聲，內(nèi)部回聲較均勻；高低回聲間雜型97例，表現(xiàn)為高回聲，內(nèi)部間雜條狀、片狀不規(guī)則分布的低回聲，高頻超聲呈“大腦溝回”狀。4例慢性腹膜炎癥均表現(xiàn)為高回聲。 惡性腹膜病變以轉(zhuǎn)移癌為主，占89.16％，多數(shù)表現(xiàn)為腹膜呈條狀、帶狀或餅狀增厚。惡性間皮瘤可表現(xiàn)為腹膜大片狀增厚，呈低回聲區(qū)。腹膜假性粘液瘤的聲像圖以高回聲為主，回聲不均，腹水內(nèi)見點(diǎn)片狀回聲沉積，隨體位改變移動。非何杰金淋巴

7、瘤可見腹膜增厚，內(nèi)有多個低回聲結(jié)節(jié)。 在獲得陽性診斷結(jié)果的病例中，高頻探頭掃查觀察到40例腹膜內(nèi)部有低回聲結(jié)節(jié)，其中良性病變12例，多數(shù)呈類圓形，輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則。惡性腫瘤28例，多數(shù)形態(tài)不規(guī)整，回聲不均勻，有者成融合狀。結(jié)節(jié)診斷惡性腹膜病變的陽性預(yù)測值為70.00％，陰性預(yù)測值為69.10％。 良性與惡性腹膜病變內(nèi)均可見血流顯示，腹膜組織內(nèi)部的CDFI血流分級無顯著組間差異(P>0.05)。良性腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)無血流顯示，

8、惡性腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)有8例顯示有血流。 231例腹膜活檢病例中，218例穿刺后確診(惡性病變83例，良性病變135例，活檢成功率94.37％，)，活檢不成功13例。有5位患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹壁水腫3例，腹壁皮下血腫1例，腹壁針道種植1例。13位未獲得確切診斷的患者均進(jìn)行了抗結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性治療，其中7例取得了良好的治療效果，被最終診斷為結(jié)核性腹膜炎，回顧聲像圖發(fā)現(xiàn)5例呈“大腦溝回”征，另2例表現(xiàn)為高回聲。其它6位患者對抗結(jié)核治療反應(yīng)不佳

9、(4例為高回聲，2例為低回聲)，3例在1年后因多器官衰竭死亡，3例在多次腹水穿刺治療后自愈。腹膜活檢鑒別良惡性腹膜病變的靈敏度與特異度分別為96.51％與93.10％。 研究顯示“大腦溝回”征僅出現(xiàn)于結(jié)核性腹膜炎，該征象診斷結(jié)核性腹膜炎的靈敏度與特異度分別為74.05％與100％。如果將“大腦溝回”征與活檢結(jié)果結(jié)合，腹膜活檢鑒別良惡性腹膜病變的敏感度與特異度則提升至96.70％與96.43％。 二、32位患者穿刺后均得到

10、確診，穿刺診斷成功率100％。結(jié)核性腹膜炎11例，腹膜轉(zhuǎn)移癌21例，均為腺癌，其中卵巢癌轉(zhuǎn)移9例，胃轉(zhuǎn)移癌4例，腸轉(zhuǎn)移癌3例，膽囊轉(zhuǎn)移癌1例，4例未確定來源。4例腹膜結(jié)節(jié)活檢后證實(shí)為結(jié)核結(jié)節(jié)1例、轉(zhuǎn)移腺癌結(jié)節(jié)3例(胃腺癌2例、卵巢腺癌1例)。 結(jié)核性腹膜炎中高回聲型6例，高低回聲間雜型—“大腦溝回”狀4例，結(jié)節(jié)型1例。CDFI彩色血流0級1例，1級5例，2級3例，3級2例，腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)無血流顯示。腹膜轉(zhuǎn)移癌累及的腹膜顯著厚于結(jié)核性

11、腹膜炎(P<0.01)，高低不均回聲者14例，低回聲者7例。CDFI彩色血流0級1例，1級3例，2級8例，3級9例，2例腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)有血流顯示，腹膜轉(zhuǎn)移癌與結(jié)核性腹膜炎的CDFI血流分級無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影增強(qiáng)模式相似：注入造影劑后，腹膜內(nèi)纖細(xì)的小動脈首先增強(qiáng)，隨后腹膜實(shí)質(zhì)開始增強(qiáng)，達(dá)峰時整個腹膜彌漫性增強(qiáng)，呈均勻一致的明亮條形團(tuán)塊(有結(jié)節(jié)處除外)。結(jié)核性腹膜炎累及的腹膜邊緣光滑，腹膜轉(zhuǎn)

12、移癌則明顯凸凹不平。消退期造影劑首先由腹膜實(shí)質(zhì)消退，腹膜內(nèi)血管隨后慢慢消退。結(jié)核性腹膜炎結(jié)節(jié)在造影的增強(qiáng)期和緩慢消退期與周圍腹膜組織一致；3例腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)中2例呈慢進(jìn)快退(胃腺癌結(jié)節(jié))，1例呈快進(jìn)快退(卵巢腺癌結(jié)節(jié))。TIC參數(shù)中僅有造影增幅強(qiáng)度(A)存在組問差異(P<0.05)，即腹膜轉(zhuǎn)移癌的增幅強(qiáng)度大于結(jié)核性腹膜炎。腹膜轉(zhuǎn)移癌組織內(nèi)VEGF與Ang—2的表達(dá)顯著高于結(jié)核性腹膜炎(P<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示超聲造影腹

13、膜峰值強(qiáng)度(PI)及增幅強(qiáng)度(A)均與腹膜的CDFI血流分級以及組織內(nèi)VEGF和Ang—2蛋白表達(dá)的活性呈顯著正相關(guān)。 結(jié)論： 1.“大腦溝回”征是結(jié)核性腹膜炎的特征性聲像圖表現(xiàn)。 2.腹膜內(nèi)結(jié)節(jié)對惡性腹膜病變有較好的提示意義。 3.超聲引導(dǎo)下腹膜活檢對診斷良惡性腹膜病變有重要臨床價值。 4.超聲造影可清晰的顯示病變腹膜的輪廓；結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌的超聲造影模式相似。 5.超聲造影可顯

14、示腹膜結(jié)節(jié)內(nèi)的血流灌注改變。 6.超聲造影較CDFI對腹膜內(nèi)微血管的顯示更為敏感。 7.TIC參數(shù)中，僅有增幅強(qiáng)度(A)在結(jié)核性腹膜炎與腹膜轉(zhuǎn)移癌之間有顯著差異，提示超聲造影定量分析在鑒別良惡性腹膜病變中的作用有限。 8.VEGF與Ang—2參與了腹膜病變內(nèi)的血管新生；腹膜轉(zhuǎn)移癌的血管新生程度高于結(jié)核性腹膜炎。超聲造影灌注參數(shù)與VEGF及Ang—2的表達(dá)呈顯著正相關(guān)，表明超聲造影對腹膜灌注的評價可反映腹膜病變血管