組織瓣-載藥硫酸鈣-自體骨一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎的實驗與臨床研究.pdf

1、目的:
　　1、觀察腓動脈和脛后動脈穿支顯微解剖特點，應用腓動脈或脛后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復小腿遠端及足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，探討其并發(fā)癥防治措施。
　　2、通過骨髓炎兔模型研究載萬古霉素硫酸鈣聯(lián)合自體骨植入治療感染性骨缺損的安全性，以及自體骨植入后對骨缺損修復的影響。
　　3、探討組織瓣-載萬古霉素硫酸鈣-自體髂骨聯(lián)合治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎一期治療方案的臨床療效。
　　材料與方法:
　　1、對5具新鮮尸體共

2、10側小腿標本，用紅色乳膠灌注胭動脈、藍色乳膠灌注靜脈，解剖并觀察統(tǒng)計腓動脈和脛后動脈穿支數(shù)量、長度、走行角度、血管直徑和動靜脈伴行情況等指標，討論穿支恒定出現(xiàn)的位置，指導臨床皮瓣設計;從2011年6月至2013年6月，對47例小腿遠端以及足踝部軟組織缺損病例用穿支蒂螺旋槳皮瓣修復，觀察臨床療效并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，探討并發(fā)癥防治的方法。
　　2、采用骨髓炎兔模型，隨機分為四組:模型組，治療組A，治療組B，治療組C，每組10只。模型

3、組:不行病灶清除及硫酸鈣與自體骨植入，治療組A:骨缺損處全部植入載抗生素硫酸鈣，治療組B:骨缺損處植入硫酸鈣與自體骨比例為1∶1，治療組C:骨缺損處植入硫酸鈣與自體骨比例為1∶2。分別于術后第1天、術后30天及術后60天對病灶處行CT薄層掃描，并進行血常規(guī)、CRP、ALP檢測。分別于術后30天和術后60天行病理切片HE染色，光鏡下觀察組織切片膿腫、壞死骨、骨膜下新骨、多核巨細胞浸潤等情況及骨缺損處血管化情況，用免疫組化法顯示骨缺損處骨鈣

4、素(OC)表達情況，通過圖像分析軟件Image-Pro Plus(IPP6.0)分析骨組織OC表達量。
　　3、從2013年1月到2014年7月，收治符合納入標準的脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者58例，確定為A組，即治療組，以組織瓣-載萬古霉素硫酸鈣-自體髂骨聯(lián)合一期治療方案進行治療。并根據(jù)植入硫酸鈣量的不同分為三個亞組:A1組為植入含200mg萬古霉素的硫酸鈣，A2組為植入含500mg萬古霉素的硫酸鈣，A3組為植入含1000mg以上萬古霉

5、素的硫酸鈣?；仡櫺苑治?009年1月到2012年12月收治的300例骨髓炎患者中，符合納入標準且采用病灶清除+單純載萬古霉素硫酸鈣植入+組織瓣修復創(chuàng)面方案一期治療并獲隨訪的患者15例，定為B組，即對照組。治療組術后每天收集引流液進行萬古霉素濃度測定，直到拔除引流管。所有患者術后1、3、6、9、12個月各進行一次X片檢查，評估骨折愈合情況。對所有病例進行隨訪，隨訪指標包括:引流管放置時間，骨折愈合時間，感染控制率，骨不連發(fā)生率，其他并發(fā)癥

6、等。
　　4、統(tǒng)計方法:
　　采用IBM SPSS20.0軟件對實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，第二章的血液學指標、三維重建CT指標采用重復測量方差分析;OC指標采用析因設計的方差分析;其余數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，多重比較方差齊時，采用LSD方法，方差不齊時，采用Dunnett's T3方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。第三章采用兩獨立樣本t檢驗對A組和B組中引流管放置時間和骨愈合時間進行差異分析，并用單因素方差分析對A組中不同萬古

7、霉素植入量的三個亞組的引流管放置時間和骨愈合時間進行差異分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1、腓動脈和脛后動脈共發(fā)出穿支92支，其中有2條伴行靜脈的有52支，有1條伴行靜脈的有37支，伴行靜脈缺如的1支，還有2支腓動脈穿支穿深筋膜后共用1條伴行靜脈進入皮膚。腓側在距外踝（3.0±1.0）cm、（8.0±2.0）cm和（19.5±0.5）cm處有較為恒定的腓動脈穿支血管穿出深筋膜進入皮膚，其中7例在（3.

8、0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)，10例在（8.0±2.0）cm處均有穿支出現(xiàn);脛側在距內(nèi)踝（5.0±1.0）cm和（8.0±1.0）cm處有較為恒定的穿支血管穿出深筋膜進入皮膚，其中8例在（5.0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)，有9例在（8.0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)。36例腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣其穿支穿出深筋膜距離外踝距離6～18cm，平均10.1cm，其中24例穿支位置在距外踝（8.0±2.0）cm范圍內(nèi);11例脛后動脈穿支穿出深

9、筋膜距離內(nèi)踝6～18cm，平均9.5cm，其中有6例穿支位置在距內(nèi)踝（8.0±1.0）cm范圍內(nèi);并發(fā)癥包括1例皮瓣下積血，1例感染，1例供區(qū)植皮壞死，13例靜脈回流障礙(9例腓動脈穿支，4例脛后動脈穿支)，其中4例出現(xiàn)遠端部分壞死。
　　2、治療后60天，治療組與模型組相比，堿性磷酸酶(ALP)、白細胞計數(shù)(WBC)、超敏C反應蛋白(CRP)顯著降低，單因素方差分析結果表明，各組間ALP、 WBC、CRP具有統(tǒng)計學意義(F=54

10、1.444，P=0.000; F=61.310，P=0.000;F=11.317，P=0.000)。手術后30天，各組動物病灶部位骨缺損面積開始減小，且均開始有骨痂生成，各組骨缺損面積比較模型組和治療組A高于治療組B和治療組C有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術后60天，模型組骨缺損面積較大，與治療組A、治療組B、治療組C比較均有顯著性差異(P＜0.05)，且治療組B骨缺損面積最小，接近愈合狀態(tài)。術后30天，H.E.染色主要表現(xiàn)為模型組伴

11、有明顯骨吸收和死骨形成的化膿性病灶。治療組A、治療組B、治療組C骨小梁逐漸增加，且有正常骨細胞形成，炎癥性細胞大量減少，周圍死骨逐漸減少。術后60天，H.E.染色主要表現(xiàn)為模型組死骨大量存在，死骨周圍有炎癥性肉芽組織浸潤。治療組治療組A、治療組B、治療組C可見大量新骨生成，植入骨周圍少許骨母細胞，破骨細胞，成骨破骨同時進行。各組在手術后30天與手術后60天，均有不同程度的OC沉積，手術后30天，手術后60天治療組A、治療組B、治療組C與

12、模型組比較陽性染色率明顯增高，治療組B＞治療組C＞療組A＞模型組，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　3、所有病例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，無1例患肢行截肢術。軟組織缺損修復:A組采用腓腸肌外側頭肌皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側頭?。ㄆぃ┌?例，游離股前外側皮瓣3例，穿支蒂螺旋槳皮瓣7例，臨近筋膜蒂皮瓣6例，直接縫合9例，所有皮瓣全部成活，2例出現(xiàn)皮瓣創(chuàng)口愈合不良，經(jīng)換藥治愈;B組腓腸肌外側頭肌瓣2例，腓腸肌內(nèi)側頭肌（皮）瓣5例，游離

13、股前外側皮瓣2例，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣3例，穿支皮瓣1例，鄰近筋膜蒂皮瓣2例，其中2例皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，創(chuàng)面滲出伴感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，未再次行皮瓣手術。A組中有3例骨髓炎復發(fā)，復發(fā)時間從5個月到2年，其中2例再次擴創(chuàng)后植入載萬古霉素硫酸鈣及自體髂骨后治愈，1例擴創(chuàng)后行骨搬移治愈;其他并發(fā)癥包括1例出現(xiàn)骨不連，但感染已控制，再次植骨后愈合，2例出現(xiàn)外固定釘?shù)栏腥?，?jīng)對癥釘?shù)捞幚砑办o滴抗生素后治愈。取髂骨區(qū)并發(fā)癥主要

14、是10例出現(xiàn)大腿前外側麻木，約3～6個月后緩解，2例出現(xiàn)取髂骨區(qū)積血，其中1例合并金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)引流換藥后治愈。B組中有1例術后8個月骨髓炎復發(fā)，經(jīng)再次清創(chuàng)植入載萬古霉素硫酸鈣及自體髂骨后治愈，2例分別于治愈后18個月及25個月出現(xiàn)原病灶部位再骨折，經(jīng)再次鋼板固定自體髂骨植骨后治愈，術中病理證實無骨髓炎復發(fā)，1例出現(xiàn)外固定釘?shù)罎B出伴感染，經(jīng)對癥處理后好轉。引流管放置時間:A組平均（12.53±4.56）天，B組平均（17.07±

15、3.87）天，P＜0.01，兩者存在顯著性差異。骨折愈合時間:A組平均（6.20±2.16）個月，B組平均(8.36±2.84)個月，P＜0.01，兩者存在顯著性差異。A組三個亞組之間除了A1組分別和A2組A3組的引流管放置時間存在顯著差異之外，A2組和A3組的引流管放置時間、三組之間的骨愈合時間等均無明顯統(tǒng)計學差異。引流液萬古霉素局部濃度于術后第3天達峰，在第2～5天持續(xù)維持高濃度，第5天后濃度逐漸下降，但仍維持較高的濃度水平。

16、>　　結論:
　　1、以腓動脈穿支和脛后動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣質地、顏色與受區(qū)相似，匹配性好，外表美觀，皮瓣切取操作技術簡單，無需吻合血管，臨床療效優(yōu)良，是修復小腿遠端及足踝部創(chuàng)面的首選方案之一;靜脈回流障礙仍是螺旋槳皮瓣術后主要并發(fā)癥，通過精確術前設計、皮瓣逆旋轉、延遲縫合、滴血療法，能有效防治術后并發(fā)癥;腓動脈在距外踝（8.0±2.0）cm范圍內(nèi)穿出深筋膜的穿支恒定，長度以及血管口徑適合，是設計螺旋將皮瓣血管蒂的最佳選擇。<