創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床治療及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、創(chuàng)傷性骨髓炎是指由外傷原因(包括開放性骨折、火器傷和手術(shù)中污染等)引起的骨髓炎。隨著社會(huì)的發(fā)展，尤其是交通和建造業(yè)的迅猛發(fā)展，高能損傷所致的骨折，特別是開放性骨折急劇增加，加上對骨折手術(shù)內(nèi)固定治療非正常的普及，導(dǎo)致了大量的骨折后或骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，發(fā)生創(chuàng)傷性骨髓炎。創(chuàng)傷性骨髓炎不僅存在有感染，而且有骨折以及為固定骨折而使用的內(nèi)固定植入物。感染的存在不利于骨折的愈合，反之骨折的不穩(wěn)定也不利于感染的控制，而內(nèi)植物的存在作為異物也不利于感染

2、的控制，這些因素相互促進(jìn)，以致于疾病遷延不愈，治療難度大，療效差，可造成肢體的嚴(yán)重傷殘與功能障礙，甚至截肢和危及生命。因此，創(chuàng)傷性骨髓炎依然是骨科醫(yī)師必須面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。 本課題之理念是如何在最符合外科感染治療的原則下，使用骨科目前較常用的治療手段來獲得對創(chuàng)傷性骨髓炎治療的較佳療效。主要包括以下方面內(nèi)容：(1)外固定架結(jié)合骨段內(nèi)移位(Bonetransport)術(shù)治療感染性長管骨骨缺損；(2)抗生素骨水泥棒治療髓內(nèi)釘術(shù)后髓腔

3、感染；(3)抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。 一、外固定架結(jié)合骨段內(nèi)移位術(shù)治療感染性長管骨骨缺損資料與方法2002～2005年間采用外固定架結(jié)合骨段內(nèi)移位述治療感染性長管骨骨缺損共32例。男25例，女7例。年齡18～60歲，平均34.6歲。股骨7例，脛骨25例。按Cierny-Maderde分類，所有的病例均為ⅣA型骨髓炎。感染病程6～30個(gè)月，平均15.6個(gè)月。所有病例都存在有不同程度的骨缺損以及竇道和創(chuàng)面，竇道和創(chuàng)

4、面的分泌物細(xì)菌學(xué)檢查以金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌為主。 治療術(shù)前3～7天常規(guī)使用抗生素。手術(shù)徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面可根據(jù)具體情況行一期或二期組織瓣覆蓋或開放換藥(Orr's療法)。本組采用Ilizarov環(huán)形支架19例，Orthofix單臂外固定架13例。行單平面截骨共28例，雙平面截骨4例；在脛骨通常作皮質(zhì)截骨術(shù)，股骨則行普通截骨術(shù)，截骨時(shí)要保護(hù)骨膜的完整性。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素至體溫正常后3周；術(shù)后1周開始作骨段轉(zhuǎn)運(yùn)，每天1毫米，分

5、兩次進(jìn)行。本組共有30例行錨接處清創(chuàng)，其中21例取自體髂骨(松質(zhì)骨)作錨接處植骨。當(dāng)截骨延伸處和錨接處出現(xiàn)較好的骨愈合后，可繼續(xù)保留外固定架或改石膏(支具)外固定。本組改石膏固定12例，改支具保護(hù)的17例。帶架過程中可部分負(fù)重行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉，拆除支架后半年內(nèi)避免完全負(fù)重。 結(jié)果本組32例均獲得平均13個(gè)月的隨訪(7～24個(gè)月)。感染控制率78.13％(25/32)，感染控制所需的時(shí)間平均5個(gè)月(3～8個(gè)月)；7例感染未能控制

6、，其中1例最后行截肢術(shù)，4例局部仍有竇道，另2例患肢時(shí)有腫痛發(fā)作。除截肢術(shù)1例外，余31例中骨折愈合共29例(93.55％)，骨折愈合時(shí)間平均8.8個(gè)月(5～16個(gè)月)；RCI(radiographicconsolidationindex)平均1.6個(gè)月(0.8～2.3個(gè)月)；所有32例的EFT(externalfixationtime)為平均7.9個(gè)月(5～12個(gè)月)。本組中創(chuàng)面一期閉合的5例，其中2例創(chuàng)面未愈合；二期閉合創(chuàng)面的8例中

7、，1例仍存有竇道；創(chuàng)面開放換藥共19例，有2例創(chuàng)面未能愈合。所有患者在延長過程中均未出現(xiàn)患肢的神經(jīng)血管并發(fā)癥，有19例出現(xiàn)針道感染，2例出現(xiàn)支架拆除后骨折端的再骨折。療效按改良的ASAMI方法評價(jià)，優(yōu)21例，良6例，差5例。使用Ilizarov外固定架的19例中，感染控制率73.68％(14/19)，感染控制時(shí)間平均5.36個(gè)月(3～8個(gè)月)，骨折愈合率89.47％(17/19)，骨折愈合時(shí)間平均9.18個(gè)月(5～16個(gè)月)；Ortho

8、fix單臂外固定架的13例中，感染控制率84.62％(11/13)，感染控制時(shí)間平均4.55個(gè)月(3～6個(gè)月)，骨折愈合率92.31％(12/13)，骨折愈合時(shí)間平均8.33個(gè)月(5～16個(gè)月)。 結(jié)論(1)外固定架結(jié)合骨段內(nèi)移位是治療感染性長管骨骨缺損的一種有效可行的選療選擇，具有較好的感染控制和促進(jìn)骨折愈合的能力。(2)徹底清創(chuàng)，去除所有感染失活的組織是獲得滿意療效的關(guān)鍵。(3)動(dòng)態(tài)Orr氏療法組織損傷小、操作簡便，是處理感

9、染性骨缺損伴軟組織缺損的極有價(jià)值的方法。(4)單臂外固定架和環(huán)行外固定架均可較好的完成骨段內(nèi)移位和獲得良好的骨愈合。但單臂外固定架在骨段移位中出現(xiàn)軸線偏移的可能性較高。(5)該方法在治療感染性長管骨骨缺損中存在有療程長、釘?shù)栏腥景l(fā)生率高的缺點(diǎn)，應(yīng)充分得到患者的諒解和配合，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。 二、抗生素骨水泥棒治療髓內(nèi)釘術(shù)后髓腔感染資料與方法2003年1月至2005年8月采用抗生素骨水泥棒治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后髓腔感染共19例。男16例

10、，女3例；年齡20～78歲，平均38.4歲。股骨6例，脛骨13例。髓內(nèi)釘固定后感染病程平均9.3個(gè)月(2～23個(gè)月)。就診時(shí)骨折已愈合3例，骨折不連接但無骨缺損14例，骨折不連接伴有骨缺損2例。按Cierny-Mader分型：ⅠA型3例，ⅣA型16例。17例局部存在有竇道或創(chuàng)面。術(shù)前16例行細(xì)菌學(xué)檢查，共11例獲得陽性結(jié)果，其中以金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌為主。 對照組2000年～2004年采用其他方法治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后髓腔感染共

11、7例。男6例，女1例；年齡平均36.3歲(23～61歲)。股骨2例，脛骨5例。髓內(nèi)釘固定后感染病程平均8.7個(gè)月(4～15個(gè)月)。骨折已愈合1例，骨折不連接但無骨缺損5例，骨缺損1例。按Cierny-Mader分型：ⅠA型1例，ⅣA型6例。7例局部均有創(chuàng)面或竇道。 治療5例髓腔清創(chuàng)后放置引流管作髓腔灌洗引流，另2例僅放置髓腔引流管；骨折未愈合的6例中，5例采用外固定架固定，1例石膏外固定。術(shù)后局部創(chuàng)面的處理和全身抗生素的應(yīng)用與治

12、療組類似。 結(jié)果骨水泥棒組術(shù)后隨訪時(shí)間14.2個(gè)月(4～31個(gè)月)，19例中16例獲得控制(84.21％)，療程平均4.44個(gè)月(2～8個(gè)月)。3例感染未控制中，1例再次行髓腔擴(kuò)創(chuàng)及萬古霉素骨水泥棒置入，感染獲得控制；1例放棄繼續(xù)治療；1例因同時(shí)存在有患肢神經(jīng)肌肉功能缺損而行截肢術(shù)。本組19例中，1例出現(xiàn)與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥，骨水泥棒制作過粗，置入大部后被卡住，最后經(jīng)開放部分髓腔后方予以取出；2例術(shù)后發(fā)生骨水泥棒斷裂；另有1例

13、出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的感染。對照組結(jié)果隨訪時(shí)間平均16.2個(gè)月(7～36個(gè)月)。感染控制4例(57.14％)，截肢1例，另2例患肢局部仍存在有竇道。4例感染控制的治療時(shí)間平均9.3個(gè)月(5～15個(gè)月)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：骨水泥棒治療組與對照組在治愈率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而兩組間感染控制療程的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 結(jié)論(1)含抗生素的骨水泥棒髓腔填塞治療髓內(nèi)釘術(shù)后感髓腔染是目前比較符合外科感染處理原則的方法。(2)

14、與采用外固定架治療髓內(nèi)釘術(shù)后髓腔感染相比，抗生素骨水泥棒填塞方法具有更高的感染控制率和更短的治療時(shí)間。(3)抗生素骨水泥棒治療髓內(nèi)釘術(shù)后感染的方法也有相應(yīng)的并發(fā)癥，要注意骨水泥棒的粗細(xì)與髓腔的匹配、術(shù)后對骨折的保護(hù)以及預(yù)防鄰近關(guān)節(jié)的感染。 三、抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究目的比較萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素骨水泥在治療慢性骨髓炎中的療效。 材料與方法以24只健康成年中國家兔為實(shí)驗(yàn)對象，建立左脛骨慢性骨髓炎的動(dòng)物實(shí)

15、驗(yàn)?zāi)Ｐ汀Ｂ怨撬柩椎脑u價(jià)以X片，建模前后的體重變化，大體觀察及髓腔組織的細(xì)菌培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，其中以細(xì)菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)。共24只兔子建模成功。將24只兔子隨機(jī)分成三組：A組(單純骨水泥組)，B組(萬古霉素骨水泥組)及C組(萬古霉素硫酸鈣組)，在左脛骨分別植入單純骨水泥栓，萬古霉素骨水泥栓及萬古霉素硫酸鈣栓，收集B組、C組實(shí)驗(yàn)對象術(shù)后0.5h，1.0h，1.5h，2.0h，4h，6h，12h，24h，48h…的引流液及血液，測量萬古霉素藥物濃度至

16、引流液消失，血液中藥物濃度測不到為止；收集1h，2h，6h，12h，24h，48h，4d，7d…的尿液測量藥物濃度，至尿液藥物濃度消失；兩組的藥物濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異。測量各組實(shí)驗(yàn)用兔手術(shù)前后的體重，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組隨機(jī)分成四小組，分別在術(shù)后15天，30天，45天及60天處死，測量處死后實(shí)驗(yàn)用兔的體重，與術(shù)前體重相比較，行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；進(jìn)行術(shù)后的細(xì)菌培養(yǎng)；進(jìn)行大體觀察，及取局部組織行抑菌環(huán)試驗(yàn)，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果

17、C組比B組抗生素釋放更穩(wěn)定，濃度更高(P＜0.01)，在形成局部高的藥物濃度的同時(shí)，在血液及尿液中的藥物濃度則都比較低；A組的死亡率較高(62.5％)，B組與C組均無兔子死亡；治療結(jié)果比較，C組最優(yōu)于，B組次之，A組最差。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，C組陽性率為0％，B組為25％，而A組則為87.5％。不同時(shí)期的抑菌環(huán)結(jié)果顯示，C組明顯優(yōu)于B組，而兩組的抑菌能力均持續(xù)至術(shù)后2月以上。 結(jié)論與抗生素骨水泥相比，抗生素硫酸鈣在治療慢性骨髓炎方