RICU重癥下呼吸道感染抗生素降階梯治療效價(jià)研究.pdf

1、在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房RICU內(nèi)，重癥社區(qū)獲得性肺炎(severecommunityacquiredpneumonia,SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severehospitalacquiredpneumonia,SHAP)是RICU患者病死率高的主要原因之一。但部分RICU患者是在COPD、結(jié)構(gòu)性肺病(如支擴(kuò))基礎(chǔ)上，由于氣管、支氣管?chē)?yán)重感染導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至需要機(jī)械通氣治療，應(yīng)與重癥肺炎同屬于重癥下呼吸道感染(severelowera

2、irwayinfection，SLAI)。SLAI病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，病死率高，治療難度大，是RICU內(nèi)棘手的危重癥。而不適當(dāng)?shù)目股刂委?inappropriateantibiotictherapy,IAT)是決定患者預(yù)后的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥下呼吸道感染抗生素選擇常常令人困惑，不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象很?chē)?yán)重，成為治療失敗、細(xì)菌耐藥、病死率居高不下的重要原因?？股亟惦A梯治療(de-escalationantibioticthera

3、py,DEAT)在某些重癥感染性疾病中的意義獲得了肯定，但在重癥下呼吸道感染中價(jià)值有待探討。 目的：評(píng)價(jià)抗生素降階梯治療在RICU重癥下呼吸道感染患者中的應(yīng)用價(jià)值。提出其在RICU的適應(yīng)證、方案選擇，觀(guān)察采用非直視下插入雙套管防污染標(biāo)本刷，即盲取式防污染標(biāo)本刷(blindedprotectedspecimenbrush，BPSB)取下呼吸道分泌物標(biāo)本的定量培養(yǎng)對(duì)抗生素降階梯治療指導(dǎo)意義，期待通過(guò)本研究為RICU重癥下呼吸道感染的

4、降階梯治療提供依據(jù)。 方法：病例選擇：選擇入住RICU的重癥下呼吸道感染機(jī)械通氣患者67例。男59例，女8例，平均年齡為65±11歲。以氣管插管為起始點(diǎn)，隨機(jī)分為抗生素降階梯治療(A組)29例，非降階梯治療(B組)38例。初始抗生素降階梯治療的入選標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(Americathoracicsociety,ATS)重癥肺炎抗生素治療方案和中華醫(yī)學(xué)會(huì)1999年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)、醫(yī)院獲得性肺炎診

5、斷和治療指南(草案)中SCAP、SHAP的抗生素治療方案。 臨床資料：記錄入選者的臨床情況，主要包括：(1)一般情況，意識(shí)狀態(tài)；(2)基礎(chǔ)疾病、前期使用抗生素情況；(3)體溫、痰液量及性質(zhì)：(4)血常規(guī)、生化、血?dú)?、胸片，下呼吸道分泌物?xì)菌真菌涂片、細(xì)菌定量培養(yǎng)和藥敏情況；(5)機(jī)械通氣(MechanicalVentilation，MV)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，入院及出院時(shí)間，計(jì)算MV時(shí)的APACHE-Ⅱ評(píng)分，綜合判斷患者病情嚴(yán)重性，觀(guān)

6、察住院期間是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilationassociatedpneumonia，VAP)情況；(6)用藥情況、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸；(7)抗生素費(fèi)用；(8)住院總費(fèi)用等。 樣本采集：對(duì)符合條件的MV患者采用雙套管保護(hù)性毛刷分別于MV后48h內(nèi)，4d，1w,2w……(此后每周一次)采集下呼吸道分泌物，半小時(shí)內(nèi)送至細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌真菌涂片、細(xì)菌定量培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果：1降階梯治療組(A組)與非降階梯治療組(B組

7、)比較，兩組年齡、APACHEⅡ評(píng)分、血清白蛋白、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；A組與B組患者曾用抗生素情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；A組與B組患者的臨床診斷在SCAP、SHAP、重癥支氣管感染并呼衰中的構(gòu)成無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，一般臨床資料分析無(wú)顯著差異，兩組患者有可比性。 2兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院總費(fèi)用有顯著性差異P＜0.05；抗生素總費(fèi)用無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。 3A

8、組病死率為13.8％，B組病死率為36.8％；A組病死率低于B組病死率，有顯著性差異，P＜0.05?？偟牟∷缆蕿?6.9％。。 4在入選67例患者中，64例經(jīng)BPSB取得下呼吸道分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)。31例重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)和11例重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、22例嚴(yán)重支氣管路感染并呼衰。 MV后3-7天內(nèi)下呼吸道分泌物病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性者51例，A組陽(yáng)性23例，其中初始抗生素適當(dāng)并在3-7天內(nèi)降階梯治療者1

9、5例；初始抗生素適當(dāng)，但因病情需要在3-7天后繼續(xù)應(yīng)用并有效者3例；29例患者中下呼吸道分泌物病原菌定量培養(yǎng)陰性6例，臨床感染征象改善后改為相對(duì)窄譜抗生素治療者為3例，另3例無(wú)效。累計(jì)適當(dāng)抗生素治療(appropriateantibiotictherapy,AAT)占72.4％(21/29)。病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性，初始抗生素未覆蓋致病菌或耐藥5例，累計(jì)不適當(dāng)抗生素治療(IAT)占27.6％(8/29)。B組陽(yáng)性28例，陰性或未做BPSB培養(yǎng)1

10、0例；前者28例病人中，初始抗生素治療適當(dāng)者12例，不適當(dāng)(包括抗生素升級(jí)或更換)者16例。后者10例病人中，經(jīng)驗(yàn)治療有效3例，無(wú)效7例，累積AAT占15例，累積適當(dāng)抗生素治療(AAT)占39.5％(15/38)，不適當(dāng)抗生素治療(IAT)23例，達(dá)60.5％(23/38)。 A組IAT發(fā)生率為27.6％(8/29)，B組60.5％(23/38)，A組IAT發(fā)生率低于B組。兩組比較有顯著性差異，P＜0.05。 5有BPS

11、B標(biāo)本的64例患者檢出致病菌98株，其中銅綠假單胞菌最多，達(dá)23.5％(23/98)，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌16.3％(16/98)，埃希氏大腸桿菌11.2％(11/98)，金黃色葡萄球菌9.2％(9/98)，真菌占6.1％，其余為表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌等。 6致病菌共98株，A組51株，B組47株。A組與B組細(xì)菌清除率分別為90.2％(46/51)，63.8％(30/47)，A組細(xì)菌清除率顯著高于B組，有顯著性差

12、異，P＜0.05?？偟募?xì)菌清除率為77.6％(76/98)。 7下呼吸道分泌物標(biāo)本的定量培養(yǎng)檢出率最高的四種病原菌耐藥分析發(fā)現(xiàn)：三種主要的革蘭氏陰性桿菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌)對(duì)亞胺培南耐藥性最低，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率較高，達(dá)40-100％。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性為100％。 8A組與B組VAP發(fā)病率分別為24.1％(7/29)，47.4％(18/38)，A組顯著低于B組，P＜0.05。67例重癥

13、下呼吸道感染患者中，總的VAP發(fā)病率為37.3％(25/67)。 結(jié)論：抗生素階梯治療明顯降低RICU重癥下呼吸道感染患者的病死率。降階梯治療可以明顯降低患者M(jìn)V時(shí)間、住院時(shí)間，雖然不能降低抗生素費(fèi)用，但明顯降低總住院費(fèi)。保護(hù)性毛刷取下呼吸道分泌物標(biāo)本的定量培養(yǎng)對(duì)指導(dǎo)抗生素降階梯治療有參考價(jià)值。降階梯治療顯著提高病原菌清除率。降階梯治療可以顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率。對(duì)RICU重癥下呼吸道感染患者抗生素降階梯治療初