小兒急性呼吸道感染抗生素趙德育

1、普通感冒,病原 原發(fā)病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠狀病毒占60%。尚有肺炎支原體、衣原體、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌等臨床診斷 病情輕重程度相差大,一般為自限性,通常3d~7d~10d 治療 （1）重視一般護理、支持療法和對癥治療 （2）無常規(guī)使用抗生素指征,急性扁桃體咽炎,病原 病毒病原類同普通感冒，細菌病原主要是GAS，較少見的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒狀桿菌、肺

2、炎支原體、肺炎衣原體臨床診斷 扁桃體腫大、滲出，軟腭和咽后壁見小潰瘍，多伴有發(fā)熱、咽痛 病毒性 扁桃體咽炎咽外癥狀明顯 GAS性 >2~3歲，全身癥狀明顯，高熱、咽痛、扁桃體膿性滲出物 MP/CP性 常常合并氣管支氣管炎,急性扁桃體咽炎,治療 病毒性扁桃體咽炎 無使用抗生素指征 細菌性扁桃體咽炎 首選青霉素，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗生素。青霉素過敏者

3、、病原明確為支原體或衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程5d～7d,中耳炎,病原 常見細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型) 、卡他莫拉菌，較少見的細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原臨床診斷 OME 中耳有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征 AOM 中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀

4、 RAOM 指6個月內(nèi)有≥3次或1年中有≥4 次的典型AOM 發(fā)作,中耳炎治療,OME 65 %以上 可以自行緩解，初始治療不使用抗生素 AOM 給予足量有效抗生素，首選青霉素或阿莫西林或 SMZCO，備選的有阿莫西林+克拉維酸或頭孢羥氨芐或頭孢克洛、頭孢丙烯。病原明確為支原體或衣原體者者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 RAOM 有預防使用抗生素的指征，可以選用SMZco

5、或阿莫西林,鼻竇炎,感染或非感染因素(變態(tài)反應性) 病原 細菌、病毒 臨床診斷 急性細菌性鼻竇炎癥狀和體征 持續(xù)≥10d～14d而無改善者發(fā)熱≥39 ℃、鼻分泌物持續(xù)呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區(qū)叩痛等，篩竇炎可引起眶周水腫和蜂窩織炎,鼻竇炎治療,保證鼻竇分泌物引流通暢 單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征，細菌性鼻竇炎首選青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 療程 癥狀、體征改善后7 d

6、 一般為10d～14d,喉炎,病原 大部分由病毒所致病毒可以同時侵犯上、下呼吸道 原發(fā)性細菌感染性喉炎不多見，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、大腸桿菌 臨床診斷 起病快，有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難,喉炎治療,可以使用糖皮質(zhì)素3d~5d Ⅲ度喉梗阻保守治療無效者或Ⅳ度喉梗阻者均應立即作氣管切開術(shù)單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征。細菌

7、性喉炎應及早選用足量有效抗生素，首選青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代頭孢菌素考慮為耐藥菌，可以選用阿莫西林+克拉維酸或第2代、第3代頭孢菌素抗生素療程一般 5d～7d,急性會厭炎,聲門上喉炎 ，進展迅速細菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎鏈球菌、GAS和金黃色葡萄球菌臨床診斷 急性起病，高熱氣急、吞咽困難。數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)嚴重喉梗阻、極度呼吸困難、吸氣性喘鳴、鼻翼扇動、三凹征、拒食、煩躁、甚可致窒息和

8、休克等，但多無聲音嘶啞、少有咳嗽，患兒常取前傾坐位或頭后仰。咽部檢查見有唾液潴留或流涎是病危征兆，會厭紅腫,急性會厭炎治療,有條件者收住ICU?？伸o點糖皮質(zhì)激素，不用鎮(zhèn)靜藥物，及時吸氧，嚴密觀察，喉梗阻嚴重者宜及早氣管插管或氣管切開抗病原微生物治療 Hib 對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故可首選頭孢曲松或頭孢噻肟，療程通常為5d～7d,下呼吸道感染,急性氣管支氣管炎 毛細支氣管炎 肺炎,急性

9、氣管支氣管炎,感染性和非感染性 被動吸煙、空氣污染、特應性體質(zhì)致氣道高反應性 多種急性傳染病的一種臨床表現(xiàn)感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細菌不是主要致病原 肺炎支原體、肺炎衣原體也是重要的病原有基礎(chǔ)疾病患兒、小嬰兒和病程≥7 d 的患兒，細菌病原可能性增加百日咳桿菌仍是重要病原之一,急性氣管支氣管炎,臨床診斷 主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征抗病原微生物治

10、療 容易濫用抗生素病程< 7d 者很少有使用抗生素指征細菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素 明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類,毛細支氣管炎,2 歲以下嬰幼兒，2～6 個月齡是發(fā)病高峰本病是上下呼吸道同時受累的疾病典型癥狀有頻繁陣咳和發(fā)作性喘憋病毒約占病原的90 %，RSV居首位 肺炎支原體、衣原體也可引發(fā)本病細菌不是主要的原發(fā)致病原本病首次患病后可以再發(fā)，1/ 3 左右患兒日后可能發(fā)展成

11、支氣管哮喘,毛細支氣管炎,臨床診斷 常在上呼吸道感染后2d~3d發(fā)病，表現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，呼吸道癥狀重而全身中毒癥狀輕 胸部X線片 多提示支氣管炎、支氣管周圍炎和梗阻性肺氣腫、肺不張 鑒別診斷 需與嬰幼兒期哮喘、百日咳、氣道內(nèi)異物和粟粒型肺結(jié)核等鑒別,毛細支氣管炎,一般治療和對癥治療 抗病原微生物治療 三氮唑核苷霧化吸入 RSV-IVIG 無常規(guī)使用抗生素的指征 病程≥7 d高危兒或

12、已明確細菌感染者有使用抗生素指征,肺 炎,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP/NP)CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 發(fā)展中國家肺炎中位發(fā)病率0.28（ 0.21-0.71 ）次/（兒童.年），相當于1.507億/年新發(fā)CAP，其中7-13%（1100-2000萬）為重癥肺炎而需住院CAP大量病例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),肺炎病原學---- C

13、AP,病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%～35％，常見有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒 病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能 細菌 發(fā)展中國家重要，常見細菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌,肺炎病原學---- C

14、AP,肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10～30%以上，每隔3-8年可發(fā)生1 次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團菌是引起重癥CAP獨立病原或混合病原兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機率越高,肺炎病原學---- HAP,CAP常見病原微生物也可引起HAP革蘭陰性菌顯得重要---混合感染---細菌耐藥性ES

15、BLs革蘭陰性菌桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)Amp C 酶桿菌、產(chǎn)金屬酶桿菌、MRSA、MRCNS、MDRP 嗜肺軍團菌、厭氧菌、真菌（小兒以白色念珠菌居多），皰疹病毒等,肺炎臨床診斷,發(fā)熱 如有高熱（腋溫≥38.5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應視為病情嚴重吸氣性凹陷和/或呼吸頻率（RR）增快呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）與特異性(67%）1歲以下肺炎 RR

16、>70次/分與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性89%,肺炎臨床診斷,肺部濕啰音和管狀呼吸音 對于3歲以上的小兒有較高敏感性（75%）呼吸困難 對肺炎的提示性比呼吸增快更強中心性紫紺 多提示重癥肺炎、有低氧血癥喘鳴 對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助 約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀 學齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細菌性肺炎的可 能性不大,肺炎胸部X線片,對輕度無合并癥的急性下呼吸道感

17、染患兒不必常規(guī)拍攝胸X線片 根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應予以攝胸X線片存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸X線片胸部X線片征象對肺炎病原學的提示性差有肺葉不張或有肺部圓形病灶或療效欠佳、癥狀持續(xù)者應隨訪胸X線片,必要時做纖維支氣管鏡,肺炎實驗室診斷---- 病原學,住院患兒應嘗試作多病原聯(lián)合檢測對所有疑為細菌性肺炎的患兒應送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細菌生長并不能確立就是肺炎致病菌，應盡可能采集合格痰標本對所有18月齡以下嬰兒

18、均應取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤HAP和難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素,肺炎實驗室診斷,可常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和相對百分數(shù)以及CRP，也可檢測 ESR、PCT等，但使用這些指標明確區(qū)分細菌與非細菌病原的敏感性和特異性均低，關(guān)鍵是難以得出一個判斷的折點標準對重癥和有脫水

19、征的患兒應檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒可能存在抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥,肺炎治療,輕度CAP 可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，要注意定期隨訪，治療48h無效者應及時轉(zhuǎn)診治療一般治療 對癥治療退熱、化痰止咳呼吸空氣條件下，SaO2≤92%，或有中心性青紫者應予吸氧，可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法定期更換體位有益，但無證據(jù)支持胸部物理治療的有效性不推薦常規(guī)呼吸道濕化療

20、法,肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療-- CAP,輕度CAP 可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的1～3月齡 要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等>5歲～18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應疑及SP感染所致，可

21、聯(lián)合阿莫西林口服，劑量80～90mg/(kg·d),肺炎抗病原微生物經(jīng)驗治療-- CAP,4月齡～5歲 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/(kg·d)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇,CAP抗生素選擇方案

22、,輕 –中度： 首選青霉素G/羥氨卞青霉素/ 氨芐青霉素/一代頭孢菌素 備選二、三代口服頭孢菌素 支原體、衣原體、百日咳桿菌 選用大環(huán)內(nèi)酯類,,CAP抗生素選擇方案,重度 羥氨卞加克拉維酸 /氨卞青霉素 加舒巴坦 二代或部分三代頭孢菌素 苯（氯）唑青霉素，MRSA、MRSE 用萬古霉素 大環(huán)內(nèi)酯加三代頭孢菌素,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

23、 抗生素選擇方案,輕-中度HAP 可用重度CAP方案1/2/3/4 伴有特殊危險因素之一的HAP： CAP 方案1/2/3/4＋克林霉素/甲硝唑 假單胞菌HAP：替卡西林＋克拉維 酸/ 哌拉西林＋他唑巴坦,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 抗生素選擇方案,重度HAP： 頭孢他啶/頭孢哌酮/頭孢吡肟 產(chǎn)ESBLs菌HAP 雅胺培南或美洛培南

24、 極重HAP 碳青酶烯類＋萬古霉素,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 抗生素選擇方案,極重HAP 碳青酶烯類＋萬古霉素,肺炎抗生素療程、療效評估,抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3d～5d 充分考慮機體的免疫功能，完整評估組織修復能力初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和

25、C反應蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,流感病毒肺炎金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kg·d），最大劑量不超過150mg/日，分2次口服，療程5~7d奧斯他韋（oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑

26、，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服2 mg/（kg·次），每天2次，連服5d。強調(diào)在發(fā)病后36~48小時內(nèi)用藥，否則療效不佳,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） 20mg/ml濃度作氧或空氣驅(qū)動噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少12小時，療程3d～7d 60mg/ml，每次持續(xù)吸入2小時，每天吸入3次，療程3～7d 無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或

27、靜脈滴注是有效的RSV-IVIG 劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注,兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療,呼吸道合胞病毒肺炎RSV單克隆抗體（palivizumab） 是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定 簇，阻止病毒融入細胞和合胞體的形成 美國兒科學會（AAP）推薦對高危嬰幼兒可給予palivizumab預防治療，劑量