小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則

1、小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則,,一 概述,急性呼吸道感染是小兒最常見(jiàn)的疾病門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位ARI是全球兒童單一病種死亡最主要的原因，約占兒童死亡20%5歲以?xún)?nèi)兒童CAP年發(fā)病率34-40/1000（歐洲、北美）,呼吸道感染的分類(lèi),上呼吸道感染（ＵＲＩ）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、喉炎、會(huì)厭炎等下呼吸道感染（ＬＲＩ）：氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺組織(肺泡、肺間質(zhì)）等部位的

2、炎癥,4,二、ARI病原學(xué),年齡、免疫狀態(tài)感染部位感染來(lái)源季節(jié)地區(qū)差異,5,RI病原與患兒年齡,肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見(jiàn)于5歲以上。,6,RI病原與患兒年齡,出生-20天4月-4歲B群鏈球菌RSV、IFV、PIV等

3、革蘭陰性腸桿菌肺炎鏈球菌巨細(xì)胞病毒 流感嗜血桿菌單核李斯特肺炎支原體3周-3月結(jié)核分支桿菌沙眼衣原體5歲-15歲呼吸道合胞病毒肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體Bordetella pertussis肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分支桿菌,N Engl J Med, 2002,346:429,7,RI病原與感染部位,急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支

4、原體引起。病毒感染者如病程超過(guò)3~5天大多合并細(xì)菌感染。急性咽炎 細(xì)菌或病毒、支原體。①咽結(jié)膜熱-腺病毒；②鏈球菌咽炎；③咽后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。,8,RI病原與感染部位,急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。急性中耳炎 主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。急性會(huì)厭炎 以流感桿菌引起者最多見(jiàn)，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。急性喉炎 可由細(xì)菌和病毒感染

5、引起，但后者常伴有細(xì)菌繼發(fā)感染。,9,RI病原與感染部位--支氣管炎,初始病原以病毒為主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基礎(chǔ)疾病（免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)缺乏、BPD、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），小嬰兒，病程≥7d，細(xì)菌病原可能性大增加；百日咳桿菌(尤其是7歲者)非典型微生物,10,RI病原與感染部位--毛細(xì)支氣管炎,90%病原為病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原體、衣原體)引起；細(xì)菌不是主要病原;混

6、合感染可能性存在。,11,RI病原與感染部位--肺炎,細(xì)菌與病毒是主要病原四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。,12,RI病原與患兒年齡,肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征

7、，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見(jiàn)于5歲以上。,13,RI病原與免疫功能,,免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲(chóng)、CMV、RSV、軍團(tuán)菌、金葡菌、非典型分枝桿菌等。,14,RI病原與感染來(lái)源---醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類(lèi)病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹

8、、CMV）、卡氏肺囊蟲(chóng)、嗜肺軍團(tuán)菌等,15,汪天林，陳志敏，等。中華流行病學(xué)雜志，2005；26：588,RI病原與季節(jié)--RSV感染的季節(jié)性差異,16,RI病原與地區(qū)差異--小兒CAP病原的地區(qū)差異,發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)以病毒為主發(fā)展中國(guó)家與地區(qū)以細(xì)菌感染為主,？,17,RI病原與地區(qū)差異--小兒CAP病原的地區(qū)差異,1999-2000年，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月~17歲，病原檢出率79% 細(xì)菌

9、 60% 病毒 45% 肺炎支原體 14% 肺炎衣原體 9%,Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,三 呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則,指征明確正確選擇合適的的劑量與用法合理的聯(lián)合使用適當(dāng)?shù)寞煶?呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則1—指征明確,臨床和流行病學(xué)有助于判斷

10、：中耳炎、鼻竇炎以細(xì)菌多見(jiàn)，毛支多為病毒病程長(zhǎng)多有合并細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)、CRP、PCT升高提示細(xì)菌臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、胸片實(shí)變高度懷疑細(xì)菌，喘憋以病毒居多,20,抗生素合理使用1: --指征明確,臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)（細(xì)菌/支原體/衣原體/立克次體/真菌等）預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人,21,病原清除治療,化膿性鏈球菌----青霉素G ，阿莫西林、頭孢一二代，

11、 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌（青霉素敏感株，MIC≤0.06μg/ml） 青霉素G、羥氨芐/大劑量青霉素、第1或 2代頭孢肺炎鏈球菌（青霉素耐藥株，MIC≥ 2μg/ml ） 頭孢曲松、頭孢噻肟/萬(wàn)古霉素,22,病原清除治療,流感嗜血桿菌—復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)/第

12、2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；葡萄球菌—苯唑西林、第1或2代頭孢/萬(wàn)古霉素、或聯(lián)用利福平,23,病原清除治療,卡他莫拉氏菌—復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)/第2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；腸桿菌科--頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡那/復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨曲南、泰能、第4代頭孢霉素；銅綠假單胞菌—替卡+棒酸、氧哌+他唑、美洛西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰能或聯(lián)用丁卡,24,病原清除治療,GBS—青霉素G、羥氨芐青霉素/大劑量青霉素；厭氧菌—青

13、霉素G+克林或滅滴靈，或復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)非典型菌、百日咳桿菌—大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、或利福平,25,病原清除治療,流感嗜血桿菌—復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)/第2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；葡萄球菌—苯唑西林、第1或2代頭孢/萬(wàn)古霉素、或聯(lián)用利福平,26,病原清除治療,卡他莫拉氏菌—復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)/第2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；腸桿菌科--頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡那/復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨曲南、泰能、第4代頭孢霉素；銅綠假單胞菌—替卡+棒酸、氧哌+他唑、

14、美洛西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰能或聯(lián)用丁卡,27,病原清除治療,GBS—青霉素G、羥氨芐青霉素/大劑量青霉素；厭氧菌—青霉素G+克林或滅滴靈，或復(fù)合?內(nèi)酰胺類(lèi)非典型菌、百日咳桿菌—大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、或利福平,抗生素合理使用原則,1、普通感冒不宜給予抗生素2、對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3、鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7~10天無(wú)改善

15、，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極等找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。,中耳炎的抗生素合理使用原則,1、65%以上OME（急性中耳炎）可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。2、對(duì)難以確診的早期A(yíng)OM（滲出性中耳炎）患者臨床嚴(yán)密觀(guān)察1~2天而暫不使用抗生素。,,3、國(guó)內(nèi)大量雙盲對(duì)照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生

16、素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對(duì)指征。4、抗生素的選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或SMZCO，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)，常用的有紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。,鼻竇炎的抗生素合理使用原則,1、單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。2、細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素

17、、羥氨芐青霉素。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為10~14天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,,3、復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期，應(yīng)選用對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)穩(wěn)定的青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗生素。療程可延長(zhǎng)至3~4周。,咽炎和扁桃體咽炎的抗生素合理使用原則,1、病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。2、對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的，有條件因進(jìn)行病原體檢查。,,3、明確為細(xì)

18、菌性扁桃體咽炎機(jī)器化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥的A族鏈球菌，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。,,4、療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5~7天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10~14天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗

19、生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有無(wú)扁桃體周?chē)撃[，必要時(shí)需及時(shí)做外科膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,喉炎的抗生素合理使用原則,1、無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5~7天可自行緩解，但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療，并注意急性喉梗阻的治療。必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。2、細(xì)菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素。,,3、抗

20、生素劑量和療程：青霉素G5~10萬(wàn)U /(kg.次) ，每6小時(shí)一次肌肉注射或靜脈滴注；羥氨芐青霉素15~25mg /(kg.次)，每8~12小時(shí)1次靜脈滴注，或8~12mg /(kg.次) ，每6~8小時(shí)一次口服；苯唑青霉素50mg/(kg.次)，每六小時(shí)一次靜脈滴注；萬(wàn)古霉素10~15mg /(kg.次)，每八小時(shí)一次靜脈滴注。,急性會(huì)厭炎的抗生素合理使用原則,B型流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)，進(jìn)展較快，故氨

21、芐青霉素已不宜作為首選抗生素?？墒走x三代頭孢青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松。療程通常為5~7天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,毛細(xì)支氣管炎的抗生素使用原則,1、本病一般呈自限性，陣發(fā)性憋喘常持續(xù)3~5天，全病程約7~14天。對(duì)癥治療居重要地位，應(yīng)保持氣道通暢和吸入氣濕化。2、本病無(wú)常規(guī)使用抗生素的指征，抗生素既不能縮短病程，也不能有效地預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。,,3、下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴(yán)重者、病程≥7天者

22、、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者,,4、抗生素選擇：首選青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，或第I代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原體明確為肺炎支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，包括紅霉素、羅紅霉素和克拉霉素等。,,5、抗生素劑量和療程：療程一般為5~10天，平均7天左右，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長(zhǎng)至2周或更長(zhǎng)。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥

23、敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。,氣管支氣管炎的抗生素使用原則,1、明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對(duì)病毒病原者病程≥7天、咳嗽明顯加重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、外周血白細(xì)胞升高者也有經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的指征。,,2、細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類(lèi)抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，調(diào)整抗生素時(shí)應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。病原菌明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣

24、原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情輕者也可使用16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如螺旋霉素、交沙霉素等。,肺炎的抗生素合理使用原則,1、應(yīng)強(qiáng)調(diào)多病原學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，盡早地確立病原學(xué)診斷，但檢測(cè)方法要嚴(yán)格規(guī)范。病毒性肺炎無(wú)使用抗生素指征，以對(duì)癥療法、支持療法為主，并動(dòng)態(tài)觀(guān)察有無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦確認(rèn)細(xì)菌感染就應(yīng)該使用抗生素。細(xì)菌性肺炎，支原體肺、衣原體肺炎均應(yīng)使用抗生素。,,2、抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：由于小兒肺炎病原學(xué)檢測(cè)常需要

25、侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感性試驗(yàn)又至少要等待3~5天，故小兒肺炎多始于經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸X線(xiàn)片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等而選擇抗生素。,CAP,1、選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。2、輕~中度CAP：輕度和一部分中度CAP患兒可在門(mén)診治療。首選青霉素