兒童急性呼吸道感染抗生素的使用

1、兒童急性呼吸道感染的抗生素使用,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科 印根權(quán),綱要,發(fā)現(xiàn)青霉素,1928年，弗萊明——簡陋實驗室——研究導致人體發(fā)熱的葡萄球菌樓上研究青霉菌的學者窗口飄落進來青霉菌培養(yǎng)細菌用的瓊脂上附了一層青霉菌青霉菌的近旁，葡萄球菌忽然不見了青霉素可以在幾小時內(nèi)將葡萄球菌全部殺死,Penicillin save Life!,如今，青霉素在控制金葡菌感染方面幾乎已失去藥用價值?。?抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,二戰(zhàn)結(jié)束時，意大

2、利許多城市因衛(wèi)生條件落后而發(fā)生了傷寒流行卡利亞里有一個地區(qū)，人們在一個排污的河流中游泳并吃河里的生魚，卻少有生病者。布洛祖教授認為河中的微生物可能產(chǎn)生對抗病菌的物質(zhì)于是他用瓊脂糖培養(yǎng)基培養(yǎng)河水，得到了一種頂頭孢霉菌。,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,抗生素的發(fā)展——耐藥,細菌耐藥的主要機制,常見耐藥菌,December 9, 2008Source:Infectious Diseases Society of AmericaSummary

3、:Infectious disease experts warn that new drugs are urgently needed to treat six drug-resistant bacteria that cause most hospital infections and increasingly escape the effects of antibiotics.,糞腸金葡肺炎克雷伯鮑曼不動銅綠假單胞腸桿菌,

4、何為超級細菌？（XDR、PDR）,,,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個人老經(jīng)驗就是真理,抗生素應用過程中的某些誤區(qū),發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素,綱要,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗生

5、素PK/PD參數(shù)（ Pharmacokinetic /pharmacodynamics ）,最小抑菌濃度（MIC）：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時后，能抑制細菌生長的最低抗生素濃度。最小殺菌濃度（MBC）：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時后，能殺滅99.9%細菌的最低抗生素濃度。,MIC=minimum inhibitory concentrationMBC= minimum bactericidal concentrationAU

6、C=area under concentration-time curve 濃度時間曲線下面積,,時間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC90,時間,濃度,PAE(post-antibiotic effect) ：抗菌藥物與細菌接觸一定時間后，藥物濃度逐漸下降，降到最小抑菌濃度(MIC)以下，或藥物全部排出以后，仍然對

7、細菌的生長繁殖有抑制作用,時間依賴殺菌藥物,殺菌范圍主要依賴于接觸時間在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和持續(xù)后效應-無或輕、中度β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關的主要參數(shù),,時間依賴型的抗生素,β-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICT>MIC>30~40%－起效

8、T>MIC> 40~50%—保證有效細菌清除,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),肺炎鏈球菌感染動物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,時間依賴型的抗

9、生素,濃度依賴殺菌藥物,投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大持續(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑24小時AUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關的主要參數(shù),藥效學及藥代動力學重要參數(shù)--t1/2,藥物的半衰期（t1/2）：藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間,綱要,抗生素的作用機制,抗生素的種類,β-內(nèi)酰胺類抗生素；青霉素類頭孢菌素類頭霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青酶烯類其他,氨基糖苷類；喹諾

10、酮類；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；糖肽類抗生素；林可霉素和克林霉素；四環(huán)素類；抗真菌藥,青霉素類抗生素,能破壞細菌細胞壁，殺滅細胞繁殖期的細菌人類只有細胞膜無細胞壁，對人類的毒性較小，是化療指數(shù)最大的抗生素除能引起嚴重的過敏反應外，在一般用量下，其毒性不甚明顯。發(fā)生過敏反應與藥物劑量無關。對該品高度過敏者，極微量亦能引起休克。過敏反應在各種藥物中居首位，發(fā)生率最高可達5%～10% 皮疹、血管性水腫，最嚴重者為過敏性休克，多在

11、注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，癥狀為呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷、肢體強直，驚厥，搶救不及時可造成死亡。可致癲癇樣發(fā)作。大劑量長時間注射對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性（如引起抽搐、昏迷等），停藥或降低劑量可以恢復,頭孢菌素,最初從地中海沿岸的頭孢霉菌分離的甲基三萜類抗生素，能抑制多種革蘭氏陽性和陰性菌。 優(yōu)點 抗菌譜廣，對厭氧菌有高效； 引起的過敏反應較青霉素類低； 對酸及對各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 作用機理 同青霉素一樣

12、，也是通過抑制細菌細胞壁的生成而達到殺菌的目的，屬于繁殖期殺菌藥,各代頭孢菌素有不同特點,頭孢菌素的不良反應,過敏反應 頭孢菌素可致皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥熱、血清病樣反應、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等。過敏性休克類似青霉素休克反應不完全的交叉過敏反應：一般地說，青霉素過敏者約10-30％對頭孢過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素過敏，胃腸道反應和菌群失調(diào)多數(shù)頭孢菌素可致惡心、嘔吐、食欲不振等本類藥物強力地抑制腸道菌群

13、，可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代頭孢菌素為甚。 肝毒性多數(shù)頭孢菌素大劑量應用可導致氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酯酶、血膽紅素等升高。,頭孢菌素的不良反應,造血系統(tǒng)毒性偶可致紅細胞或白細胞減少、血小板減少、嗜酸性細胞增多等。 腎損害 絕大多數(shù)由腎排泄，偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。與高效利尿藥或氨基糖苷類抗生素合用，腎損害顯著增強。頭孢噻啶的

14、腎損害作用最顯著。 凝血功能障礙 所有的頭孢菌素都有抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。凝血功能障礙的發(fā)生與藥物用量、療程直接有關。 與乙醇聯(lián)合應用產(chǎn)生“雙硫侖”反應 雙硫侖能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積產(chǎn)生難受反應而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基團的頭孢菌素有類雙硫醒的功能。當與乙醇（即使很少量）聯(lián)合應用時，也可引起體內(nèi)乙醛蓄積而呈“醉酒狀”,三種酶抑制劑的比較,對酶的作用強度依次為他唑巴坦>

15、;舒巴坦>克拉維酸。他唑巴坦是目前最好的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑酶強度、抑酶譜、對酶的穩(wěn)定性都強于克拉維酸和舒巴坦,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipenem商品名 泰能 美平 克倍寧G

16、+ ++ +-++ ++-+++腸桿菌 +++ ++++ +++-++++綠膿 ++-+++ +++ ++厭氧菌 +++

17、 +++ +++CNS毒性 ++ ± ±,,,,,,,14、15、16元環(huán)內(nèi)酯類抗生素,小兒患者抗菌藥物藥理特點,小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量

18、宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注,綱要,呼吸系統(tǒng)解剖,以環(huán)狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道,上：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭 、喉；下：氣管、支氣管、毛細支氣管、 呼吸性細 支氣管、肺泡管、肺泡,急性鼻咽炎—普通感冒,90％以上原發(fā)病原為病毒其中RV 、冠狀病毒占60％Flu、para Flu、RSV、ADV、柯薩奇、?？刹《镜炔灰耸褂每股貙ΠY治療，休

19、息、充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等鼻分泌物粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎除非這種癥狀持續(xù)7～10天無改善或反而加重．或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，考慮細菌感染，積極尋找感染部位的同時．加用抗生素,急性中耳炎,定義：48 h內(nèi)突然發(fā)生的中耳急性炎性反應，可伴中耳積液分型：急性非化膿性中耳炎：48 h之內(nèi)突然發(fā)生；耳痛；鼓膜完整，伴急性充血；可存在中耳積液；發(fā)病前可有上呼吸道感染史。,急性化膿性中耳

20、炎：常見細菌：肺鏈、流感嗜血桿菌（通常為不定型）、卡他莫拉菌多伴畏寒、發(fā)熱、倦怠、食欲減退等全身癥狀，穿孔后癥狀減輕；耳痛；聽力減退；可見鼓膜穿孔并流膿。,——2008版《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》,急性非化膿性中耳炎：局部治療：全身治療：病因治療；對癥治療；診斷明確、無并發(fā)癥、可隨診患兒不用抗生素，觀察；需用者選用敏感抗生素；48-72 h的初期治療不佳或無效，應重新評估排除其他。,急性中耳炎,急性化膿

21、性中耳炎：局部治療：清潔耳道，引流膿液，應用抗生素滴耳劑(如氧氟沙星滴耳劑)，禁用耳毒性藥物；全身治療：酌情使用抗生素，療程不少于7 d。,——2008版《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》,急性化膿性鼻-鼻竇炎,體征：主要體征：下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道有黏(膿)性分泌物，咽后壁淋巴組織增生，并可見黏(膿)性分泌物附著。伴隨體征：腺樣體和(或)扁桃體增生肥大，部分患者表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。輔助檢查：內(nèi)鏡檢

22、查：下鼻甲充血、腫大，鼻底、下鼻甲表面：有黏(膿)性分泌物，多來源于中鼻道或嗅裂也可見到來源于中鼻道的息肉。影像學檢查：鼻竇MRI、CT,——2012版《兒童鼻-鼻竇炎 診斷和治療建議》,鼻竇炎影像,鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明,小兒鼻竇發(fā)育不完善： 上頜竇、篩竇出生時已存在但很小 額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn) 結(jié)構(gòu)不清楚結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重單憑

23、影像學容易造成“鼻竇炎” 診斷過度,急性化膿性鼻-鼻竇炎治療,抗生素： 青霉素類首選阿莫西林+克拉維酸；頭孢菌素類首選第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類不推薦聯(lián)合用藥用藥療程：建議臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。鼻用激素：使用2～4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。鼻腔沖洗、抗組胺藥、黏液溶解劑、鼻減充血劑、中藥手術：腺樣體和(或)扁桃體肥大、鼻息肉等,——2012版《兒童鼻-鼻竇炎 診斷和治療建議》,急性扁桃體咽炎,是指咽炎、扁桃體

24、炎以及咽和扁桃體同時炎癥病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其3歲以下一般來說，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯腺病毒引起咽結(jié)膜熱，EB病毒引起傳染性單校細胞增多癥柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。細菌：GAS、GCS、GGS、卡他莫拉菌、白喉棒狀桿菌等。肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會. 急性呼吸道感染抗

25、生素合理使用指南（試行）（上部分）,中華兒科雜志. 1999,37（12）:748. ROBERT COHEN, MD. Defining the optimum treatment regimen for azithromycin in acute tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:S129–34.,A組β溶血性鏈球菌（GABHS）急性咽扁桃體炎,5-15歲多見，

26、冬季和早春多發(fā)咽痛為特點，可伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛咽扁桃體發(fā)炎，咽部、扁桃體有片狀滲出物，腭有出血點，頸部淋巴結(jié)輕度腫大猩紅熱樣皮疹也可能在感染后2—4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風濕病、腎小球腎炎等,Stanford T. Shulman. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococca

27、lPharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9, 2012.,急性扁桃體咽炎,病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征；病原未明者應不急于使用抗生素，經(jīng)驗治療盲目而無效；明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非

28、化膿性并發(fā)癥(風濕病、腎小球腎炎等)者，可使用抗生素青霉素是極有效、安全、廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉；青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素療程5-7d；風濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10-14d；一旦有嚴重化膿性并發(fā)癥者，抗生索療程應視病情而延長，警惕扁桃體周圍膿腫，必要時切開引流；必要時根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。,急性喉炎,感染性喉炎大部分由病毒所致，原

29、發(fā)細菌感染不多見：常見病毒：副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等常見細菌：金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應用抗生素的指征，5-7d可自限，但要注意急性喉梗阻的防治，必要時加用激素；抗生素選擇：青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，應選用萬古霉索；如為耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌，可選用羥氨芐青霉素+棒酸或第

30、二、三代頭孢菌素類。抗生素療程一般為5-7d，必要時根據(jù)藥敏調(diào)整抗生索。,急性會厭炎,臨床特點我國小兒中少見，學齡前兒童、嬰幼兒高發(fā)。急性會厭炎是一種聲門上喉炎，進展迅速，易出現(xiàn)嚴重喉梗阻征象，咽部體檢極易誘發(fā)但多無聲嘶，極少咳嗽，患兒常取前傾坐位細菌是主要病原，尤其是B型流感嗜血桿菌(Hib)，其次肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等；Hib對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故氨芐青霉素已不宜作為

31、首選抗生素?？墒走x第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松，療程通常為5-7d。必要時根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素,氣管支氣管炎,感染性和非感染性，也可能是多種急性傳染病的表現(xiàn)之一主要癥狀是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，咳嗽排痰后肺部羅音多變是本病特征；初以病毒為主，包括呼RSV、Flu、paraFlu、ADV、RV細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革蘭陰性桿菌，尤其在PBB患兒免疫功能缺陷、營養(yǎng)不良；原有呼吸道疾

32、患(不包括哮喘)支氣管肺發(fā)育不良、纖毛不動綜合征、胃食道返流病伴反復吸人的患兒小嬰兒和病程≥7d的患兒百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體仍是重要病原之一,氣管支氣管炎,確為細菌、支原體、衣原體感染以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗菌藥物指征。對病毒病原者病程≥7d、咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增多、外周血像升高可經(jīng)驗性使用抗生素。青霉索、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，據(jù)藥敏調(diào)整抗生素病原為百日咳、支原體、衣原

33、體者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程7-10d左右。支原體、衣原體者平均療程2周以上。PBB：使用抗菌藥物2-4周，同時積極查找原因 7：1阿莫西林，或第2代以上頭孢菌素，或阿奇霉素,毛細支氣管炎,2歲以下嬰幼兒，2-6月齡是發(fā)病高峰年齡段；典型癥狀有頻咳和發(fā)作性喘憋，反復發(fā)生可發(fā)展成哮喘重癥高危因素：早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病毒是主要病原，約占90％，其中RSV最常見，其次是副流感病毒3、2、l型、腺病毒、流感

34、病毒和呼腸病毒等?？苫旌喜《靖腥炯毦皇侵饕脑l(fā)致病原。,毛細支氣管炎,本病自限，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)3-5d，病程約7-14d。主要治療：止咳平喘化痰不常規(guī)使用抗生素，既不能縮短病程，也不能預防繼發(fā)感染病情嚴重者、病程≥7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細菌感染者：首選青霉素、羥氮芐青霉素、氨芐青霉索，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。支原體、衣原體者選用大環(huán)

35、內(nèi)酯類療程一般為5-10d，平均7d左右。對嚴重細菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長至2周或更長必要時根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素,王艷萍等. 中華預防醫(yī)學雜志 2005; 39 (4): 260-264； 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志 2007;45(2):83-90,,肺炎是中國5歲以下兒童死亡的首位原因 肺炎鏈球菌是出生20天后各年齡期兒童CAP的首位病原菌,（1/10萬）,中國5歲以下兒童前十

36、位疾病死因比較22,肺炎在中國,兒童CAP的臨床癥狀,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴重度評估,病原學治療,抗菌素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度早期、聯(lián)合用藥足量、足療程重癥靜脈給藥,不同年齡組小兒CAP常見病原微生物,不同年齡病原種類,CAP初始經(jīng)驗性治療,輕度：大環(huán)內(nèi)酯類：≤3個月：沙眼衣原體肺炎，≥5歲：MP

37、肺炎、CP肺炎若懷疑混合SP感染，可聯(lián)合阿莫西林口服口服阿莫西林（可加克拉維酸(7:1劑型)：4月齡~5歲CAP，也可選擇頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等口服頭孢地尼：懷疑早期SA肺炎重度（SP、HI、MC、SA、MP、CP等）靜脈給藥，首選下列方案之一：阿莫西彬克拉維酸(5:1)、氨芐西林/舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素

38、不作首選；細菌合并MP或CP肺炎，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟,病因治療——根據(jù)不同病原選擇抗生素,肺炎鏈球菌PSSP：青霉素或阿莫西林PISP：首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP：首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；青霉素過敏：阿奇、紅霉素金黃色葡萄球菌：MSSA+MSCNS，MRSA+MRCNS甲氧西林敏感、凝固酶陰性：苯唑青霉素或氯唑青霉素甲氧西林耐藥、凝固酶陰性：萬古霉素（利奈唑胺）或聯(lián)用利福平流感嗜血桿

39、菌、卡他莫拉菌：阿莫西林+克拉維酸(or 舒巴坦)，備選二、三代頭孢,選擇抗生素,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌桿菌：不產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：首選第3或4代頭孢或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：輕中度：首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦重癥或其他藥物效不佳：厄他培南、亞胺培南、美羅培南和帕尼培南產(chǎn)AmpC酶（頭孢菌素酶）：首選頭孢吡肟，備選亞胺

40、、美羅和帕尼培南肺炎支原體和衣原體紅霉素、羅紅霉素或阿奇霉素嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平A族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟,選擇抗生素,肺念珠菌病：病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓?，首選氟康唑耐氟康唑者或病情較重者，應用兩性霉素，可聯(lián)合5一氟胞嘧啶(5-FC)、或應用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。對于克柔和光滑念珠菌感染，首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑侵襲性肺

41、曲霉?。嚎蛇x擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物目前認為病情較重者，可首選伏立康唑?？ú捶覂暨m用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時的治療。病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效,肺隱球菌病：輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑兩性霉素B，并聯(lián)合5-Fc：重癥或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷病情好轉(zhuǎn)改氟康唑維持肺接合菌?。?/p>

42、兩性霉素B，或聯(lián)合5-Fc,選擇抗生素,肺孢子菌肺炎：首選復方新諾明，療程2—3周?？ú捶覂艨捎糜趶头叫轮Z明耐藥或重癥患者。肺組織胞漿菌?。翰∏檩^輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療重癥患者首選兩性霉素B有效后改用伊曲康唑維持治療也可用兩性霉素B全程治療,抗真菌藥劑量,氟康唑：隱球菌、念珠菌感染，對曲霉無效>4周：深部真菌感染：6 mg/(kg·d) ，qd，重癥：12 mg/(kg·d)，q

43、d2-4周： 6-12mg/(kg·d) ，qod；<2周：6-12mg/(kg·d) ，q3d。伊曲康唑：曲霉、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌，對鐮刀霉菌活性低，對毛霉菌無效。靜脈： 6 mg/(kg·次) ，bid×2d，改qd口服： 6-8 mg/(kg·d) ，bid。伏立康唑：曲霉、念珠菌以及鐮刀霉菌、足放線菌，對接合菌無活性,靜脈：2-12歲：7 mg/(k

44、g·次) ，q12h，或第1天6 mg/(kg·次) ，q12h×1d，后4mg/(kg·次)，q12h口服：體重＜40kg，100 mg/次，q12h；體重≥40kg，200mg/次，q12h卡泊芬凈：念珠菌、曲霉屬，對隱球菌、鐮刀霉菌以及接合菌無活性。靜脈：3mg/(kg·d)×1d ，之后1mg/(kg·d) ，必要時，可2mg/(kg·d)

45、兩性霉素B：曲霉、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌靜脈：0.5-1mg/(kg·d) 兩性霉素B脂質(zhì)復合物:3-5mg/(kg·d) ，靜脈滴注,抗菌藥物的療程,熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d,MRSA、銅綠假單胞菌肺炎療程宜延長至21～28 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎療程平均10~14 d，個別嚴重者可適當延長,嗜