不同起搏部位對(duì)犬心肌鍥形塊復(fù)極離散的影響及其機(jī)制的研究.pdf

1、心臟再同步治療(Cardiac resynchronization therapy，心臟再同步化治療)是近年來(lái)心力衰竭器械治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一。心臟再同步化治療治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)同步起搏心臟的左心室(從心外膜)和右心室(從心內(nèi)膜)糾正因左右心室收縮不同步造成的血液動(dòng)力學(xué)障礙。大量臨床試驗(yàn)表明，心臟再同步化治療能改善心力衰竭患者的癥狀，降低住院率及病死率；但因心外膜與心內(nèi)膜同時(shí)起搏改變了心肌生理狀態(tài)下的跨室壁除極與復(fù)極順序，增

2、加跨心室壁復(fù)極離散度以致促進(jìn)惡性心律失常的發(fā)生。近年來(lái)，有關(guān)心臟再同步化治療置入后出現(xiàn)快速性室性心律失常的報(bào)道時(shí)有出現(xiàn)，提示心臟再同步化治療治療有潛在的致心律失常的危險(xiǎn)性。目前圍繞上述電生理現(xiàn)象，許多研究從人體心臟、動(dòng)物在體心臟等整體水平已經(jīng)證實(shí)了心外膜參與起搏后可能增加跨室壁離散度。但是，就心電生理而言，因?yàn)樯婕暗郊?xì)胞間的相互作用、細(xì)胞外環(huán)境的影響、整體和局部神經(jīng)體液的改變等諸多方面，在整體心臟中觀察到的電生理現(xiàn)象和在心肌細(xì)胞上的實(shí)驗(yàn)

3、結(jié)果是否能互相驗(yàn)證？另一方面，深入的臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療主要解決的是房室不同步、室間不同步的問(wèn)題，而對(duì)于室內(nèi)不同步的作用甚微；針對(duì)這些問(wèn)題有研究者嘗試從心內(nèi)/外膜同側(cè)多部位起搏，恢復(fù)心室整體收縮同步性或增加心肌收縮力，進(jìn)而提高心輸出量，改善心功能。初步臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，這些起搏治療方法對(duì)伴有室內(nèi)收縮不同步的心力衰竭患者有效，但其電生理后果尚不清楚。本課題以正常和充血性心力衰竭犬的冠狀動(dòng)脈分支灌注的左室楔形心肌塊模型為研究對(duì)象，

4、從心肌塊的不同部位發(fā)放程序刺激，利用懸浮電極記錄心肌中單個(gè)心肌細(xì)胞的跨膜動(dòng)作電位及容積心電圖，觀察心內(nèi)膜和外膜同步刺激時(shí)的心肌電生理改變，同時(shí)模擬臨床上心室多部位同時(shí)刺激的方式，觀察其對(duì)三層心肌跨室壁復(fù)極特性的影響。
　　 第一部分不同部位起搏對(duì)正常犬楔形心肌塊跨室壁復(fù)極離散的影響及其機(jī)制研究
　　 目的:本課題以正常犬左心室楔形心肌塊為模型，觀察不同部位起搏對(duì)三層心肌跨室壁復(fù)極離散的影響并探討其可能的機(jī)制。
　　

5、 方法:按文獻(xiàn)方法制備帶冠狀動(dòng)脈分支的犬左心室楔形心肌塊模型，將三根玻璃微電極插入心肌塊的不同位置記錄心內(nèi)膜下心肌、中層心肌和心外膜下心肌的跨膜動(dòng)作電位；同時(shí)記錄心肌塊的整體電活動(dòng)(容積心電圖)。從心肌塊的心外膜面、心內(nèi)膜面分別、同時(shí)或多部位發(fā)放刺激，記錄并分析不同部位起搏時(shí)的QRS時(shí)限、QT間期、Tp-Te 間期及心律失常的誘發(fā)率。
　　 結(jié)果:反映心肌跨室壁復(fù)極離散的心電圖指標(biāo)如Tp-Te 間期在心外膜(Epi)刺激時(shí)最大

6、(83.63±19.30 ms)，其次為內(nèi)外膜同時(shí)(Bi)刺激(75.63±16.47 ms)，最小為心內(nèi)膜(Endo)刺激(54.75±13.18 ms)；Tp-Te指數(shù)(Tp-Te /QT)也有相似變化，上述部位起搏時(shí)分別為0.280±0.049，0.266±0.042和0.201±0.0371。但是當(dāng)從心內(nèi)膜面或者心外膜面多部位發(fā)放刺激時(shí)，Tp-Te 間期或Tp-Te /QT較單部位刺激時(shí)均明顯縮短或減小。此外，心外膜刺激、內(nèi)外膜

7、同時(shí)刺激及心內(nèi)膜刺激時(shí)分別有6例(75％)、5例(60％)和1例(13％)誘發(fā)了室性心律失常。
　　 結(jié)論：心內(nèi)外膜同時(shí)刺激使心室肌跨室壁復(fù)極離散度增大，發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性增加；而從心內(nèi)膜面或者外膜面同一側(cè)多部位發(fā)放刺激并不延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)間，與單部位刺激相比跨室壁復(fù)極離散度反而減小。這一發(fā)現(xiàn)或許能為改進(jìn)心力衰竭時(shí)心臟再同步治療的起搏方式提供借鑒。
　　 第二部分不同部位起搏對(duì)擴(kuò)張型心肌病并心力衰竭犬楔形心肌塊跨室壁

8、復(fù)極離散的影響及其機(jī)制研究
　　 目的：根據(jù)臨床上充血性心力衰竭（CHF）患者接受心室再同步治療的情況，在模擬實(shí)驗(yàn)條件下，以擴(kuò)張型心肌病心力衰竭（DCM-CHF）犬左心室楔形心肌塊為研究對(duì)象，進(jìn)一步觀察不同起搏部位對(duì)跨室壁復(fù)極離散度（TDR）的影響。
　　 方法：健康成年雜種犬8只，先行射頻消融希氏束致Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯后，植入預(yù)先制備的快速心室起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器，電極導(dǎo)線），平均飼養(yǎng)21.5±3.57天后出現(xiàn)充血性心力

9、衰竭癥狀和體征及心腔擴(kuò)大、室壁變薄等表現(xiàn)。制備左室楔形心肌塊，按照第一部分實(shí)驗(yàn)的刺激方案測(cè)定不同部位起搏時(shí)的QRS時(shí)限、QT間期、Tp-Te 間期及心律失常的誘發(fā)率。
　　 結(jié)果：擴(kuò)張型心肌病心力衰竭犬模型制備成功。與正常犬楔形心肌塊相比，DCM-CHF犬模型楔形心肌塊使QRS時(shí)限、QT間期延長(zhǎng)。Tp-Te指數(shù)(Tp-Te /QT)也有相似變化。同時(shí)外膜刺激參與起搏對(duì)QT間期、Tp-Te 間期的延長(zhǎng)作用依然存在。當(dāng)從心內(nèi)膜面或者

10、心外膜面多部位發(fā)放刺激時(shí)，Tp-Te 間期或Tp-Te /QT較單部位刺激時(shí)均明顯縮短或減小。心外膜刺激、內(nèi)外膜同時(shí)刺激時(shí)依然有較高的室性心律失常誘發(fā)率。
　　 結(jié)論：快速心室起搏是制備DCM-CHF犬模型的首選方法。心肌病變、外膜參與的起搏可使心室肌TDR增大，發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性增加；在因器質(zhì)性心臟病伴CHF接受心室再同步治療的患者可能同時(shí)具備上述多種危險(xiǎn)因素，更傾向于發(fā)生惡性心律失常事件。與單部位刺激相比，多部位發(fā)放刺