程序化處理高血壓性丘腦出血回顧性研究.pdf

1、目的:本研究擬通過回顧性臨床病例分析，探討程序化處理高血壓性丘腦出血的可行性，為臨床治療丘腦出血提供依據(jù)。
　　方法:
　　1.資料來源與分組回顧性分析2010年11月至2013年09月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院高血壓性丘腦出血患者共210例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)且資料完整103例。按收住院順序分組，其中接受程序化治療組75例，資料完整49例（程序化治療組），失訪率34.7％;接受傳統(tǒng)治療方法80例，資料完整54例（非程序化治療組），失訪

2、率38.7％。并對(duì)臨床資料中患者的年齡、性別、地區(qū)、首次發(fā)病癥狀、入院時(shí)的GCS評(píng)分、出院時(shí)的mRS、GOS評(píng)分、出院后的3個(gè)月mRS評(píng)分、6個(gè)月mRS評(píng)分及12個(gè)月mRS評(píng)分、是否吸煙飲酒、家族史、發(fā)病距入院時(shí)間、腦出血的部位、出血量、是否破入腦室、有無繼發(fā)出血或血腫再擴(kuò)大、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、并發(fā)癥肺部感染、顱內(nèi)感染等高血壓性丘腦出血的相關(guān)臨床發(fā)病特點(diǎn)以及治療的相關(guān)情況，建立一個(gè)Access臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù)。兩組在年齡、性別、地區(qū)、首

3、次發(fā)病癥狀、入院時(shí)的GCS評(píng)分及是否吸煙飲酒等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2.入選標(biāo)準(zhǔn)
　　入選標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。排除標(biāo)準(zhǔn):1）嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭者，2）入院前病史資料不詳者或者入院后未經(jīng)治療就辦理自動(dòng)出院或者死亡的患者，3）失訪資料不全患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的高血壓丘腦出血患者共103例。
　　3.高血壓性丘腦出血程序化治療

4、的步驟1)對(duì)于患者發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，意識(shí)狀態(tài)未達(dá)淺昏迷者或達(dá)淺昏迷但出現(xiàn)腦積水者，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，不使用甘露醇降顱壓，控制血壓，躁動(dòng)患者可給予短效鎮(zhèn)靜劑。對(duì)未達(dá)淺昏迷患者，已經(jīng)超過6小時(shí)而未達(dá)到24小時(shí)的，不主張進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)（無論其血腫量的多少和發(fā)病時(shí)間），在觀察中未達(dá)24小時(shí)而出現(xiàn)昏迷者，按昏迷患者處理，發(fā)病達(dá)到24小時(shí)后，若出血量＜15 ml者，可繼續(xù)給予止血、調(diào)控血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物保守治療;出血量＞15ml者可行血腫

5、穿刺外引流術(shù)。2）達(dá)到淺昏迷患者且伴有腦積水患者，中線移位小于0.5厘米可行側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，觀察病情變化同1）。3）若中線位移大于0.5厘米或有明顯占位效應(yīng)則除行腦室穿刺外，還應(yīng)及早行血腫穿刺外引流手術(shù)干預(yù)（無論其血腫量的多少和發(fā)病時(shí)間）;若意識(shí)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察，發(fā)病24小時(shí)后注入尿激酶;若意識(shí)無變化甚至加重，（影像資料未顯示血腫明顯擴(kuò)大），則可在穿刺6小時(shí)后給予尿激酶，一般每6～8小時(shí)注射一次（夾閉3小時(shí)，開放3～5小時(shí)），爭(zhēng)取

6、在穿刺72小時(shí)內(nèi)將90％以上的血腫引流出，及早拔管，減少顱內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會(huì)。以上幾種情況，在發(fā)病24小時(shí)后行腰穿置管持續(xù)外引流術(shù)，伴有腦積水的應(yīng)先行腦室穿刺外引流后再腰穿置管持續(xù)外引流，當(dāng)影像學(xué)證實(shí)腦脊液通道已打通，在夾閉管后24小時(shí)可盡早去除腦室外引流管，以減少腦室感染的機(jī)會(huì)。血腫明顯擴(kuò)大或出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，單純錐顱未能阻止病情惡化，可行開顱血腫清除術(shù)。
　　傳統(tǒng)治療方法:1）出血部位:淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血

7、。2）出血量:通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml既有手術(shù)指征。3）病情的演變:出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4）意識(shí)障礙:神智清楚多不需手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。5）其他:年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高，有重要臟器嚴(yán)重及患者，不適于手術(shù)。
　　4.資料描述與統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率(％)表

8、示;計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料相比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。
　　結(jié)果:
　　1.患者的基本情況1.1患者的職業(yè)情況:研究統(tǒng)計(jì)的103例高血壓丘腦出血患者中，工人12例(11.65％)，農(nóng)民81例(78.64％)，公務(wù)員及其他職業(yè)10例(9.71％)1.2發(fā)病時(shí)情況:有活動(dòng)時(shí)、工作時(shí)、勞累、飲酒時(shí)發(fā)病等誘因者8例(7.77

9、％)、無明顯誘因者95例(92.23％)。
　　2.程序化處理組與非程序化處理組患者的具體療效的比較
　　2.1 兩組患者發(fā)病后三個(gè)月死亡率比較:在103例腦出血患者中死亡例數(shù)為14例。程序組患者死亡例數(shù)3例(6.12％)，生存例數(shù)46例(93.88％);非程序組患者死亡例數(shù)11例(20.37％)，生存例數(shù)43例(79.63％)，兩組死亡率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.440，P=0.035)。
　　2.2 兩組患者發(fā)病

10、后三個(gè)月預(yù)后生活活動(dòng)能力(mRS)評(píng)分比較:程序化處理組患者:mRS評(píng)分，0分患者2例，1分患者6例，2分患者5例，3分患者6例，4分患者24例，5分患者6例;非程序處理組患者:mRS評(píng)分，0分患者3例，1分患者4例，2分患者3例，3分患者2例，4分患者17例，5分患者25例。兩組患者預(yù)后mRS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=15.735, P=0.008)。
　　2.3 兩組患者發(fā)病后六個(gè)月死亡率（包括三個(gè)月時(shí)的死亡人數(shù)）比較:程序

11、組患者死亡例數(shù)4例(8.16％)，生存例數(shù)45例(91.84％);非程序化處理組死亡例數(shù)14例(25.93％)，生存例數(shù)40例(74.07％)，兩組死亡率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=5.620，P=0.018)。
　　2.4 兩組患者發(fā)病后六個(gè)月預(yù)后生活活動(dòng)能力(mRS)評(píng)分比較:程序化處理組:mRS評(píng)分，0分患者4例，1分患者7例，2分患者7例，3分患者8例，4分患者18例，5分患者5例;非程序化處理組:mRS評(píng)分，0分患者4例，1分

12、患者5例，2分患者4例，3分患者3例，4分患者15例，5分患者23例。兩組預(yù)后mRS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=15.061，P=0.01)。
　　2.5 兩組患者發(fā)病后十二個(gè)月死亡率（包括六個(gè)月時(shí)的死亡人數(shù)）比較:程序化組患者死亡例數(shù)5例(10.20％)，生存例數(shù)44例(89.90％);非程序化組死亡例數(shù)16例(29.63％)，生存例數(shù)38例(70.37％)，兩組死亡率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=5.972，P=0.015)。

13、　　2.6 兩組患者發(fā)病后十二個(gè)月預(yù)后生活活動(dòng)能力(mRS)評(píng)分比較:程序化處理組:mRS評(píng)分，0分患者6例，1分患者8例，2分患者9例，3分患者9例，4分患者13例，5分患者4例;非程序化處理組:mRS評(píng)分，0分患者5例，1分患者7例，2分患者7例，3分患者4例，4分患者11例，5分患者20例。兩組預(yù)后mRS評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=12.952，P=0.024)。
　　3.兩組患者并發(fā)癥肺部感染的發(fā)生率比較（經(jīng)影像診斷、血常

14、規(guī)、痰培養(yǎng)、肺部體征等確診）:程序化組肺部感染者8例(16.33％)，無肺部感染者41例(83.67％);非程序化組肺部感染者24例(44.44％)，無肺部感染者30例(55.56％);兩組比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=9.484，P=0.002)。
　　4.兩組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率的比較（經(jīng)腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、細(xì)菌培養(yǎng)、查體等確診）:程序化組顱內(nèi)感染者4例(8.16％)，無顱內(nèi)感染者45例(91.84％);非程序化組顱內(nèi)感染者