高血壓性腦出血急性期內(nèi)科治療

1、高血壓性腦出血急性期內(nèi)科治療,腦出血病因,高血壓（最為常見）腦淀粉樣變血管畸形動脈瘤破裂凝血障礙抗凝劑或溶栓治療出血性腦梗死腦腫瘤卒中藥物濫用,●癥狀和體征突然發(fā)病高危因素（可有高血壓、高血脂、糖尿病等），發(fā)病誘因（激動、便后、性生活、外傷、大量飲酒、抗凝劑及溶栓劑的使用或出血性疾病）高顱壓和腦水腫：頭痛、嘔吐、意識改變、血壓升高定位體征：偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、同向凝視、癲癇●CT、MRI（金標準，

2、可定性、定位和定量）超急性期CT好（與MRI比較，但MRI彌散及灌注成像除外） 急性期MRI更佳（對出血時間的判斷、對后顱凹的病變陽性率高）確定血腫占位效應及并發(fā)癥診斷（如腦疝、腦室出血、腦積水）●腰穿損傷性，現(xiàn)已非首選無條件的醫(yī)院可酌情考慮,腦出血的緊急診斷,腦出血的MRI分期,1．超急性期（＜24小時）血腫由完整紅細胞內(nèi)的HBO2組成（1）Ⅰ階段（0-3小時），血腫在T1像上呈低信號，在質(zhì)子密度加權像上呈略高信號，在T

3、2加權像上呈高信號。（2）Ⅱ階段（3-12小時），血腫呈短T1略高信號，在質(zhì)子密度與T2加權像上均呈高信號；此時出現(xiàn)輕度腦水腫。（3）Ⅲ階段（6-24小時），血腫在T1、T2與質(zhì)子密度加權像上可呈等信號，此時出現(xiàn)中等腦水腫。 2．急性期（2～7天），血腫內(nèi)HBO2逐漸向DHB演化。（1）Ⅰ階段（2-3天），完整紅細胞內(nèi)的HBO2已演變?yōu)镈HB。血腫在T1加權像與質(zhì)子密度加權像上呈等或略低信號，在T2加權像上呈典型的短T2低信號，

4、此期伴重度腦水腫。（2）Ⅱ階段（3-4天），血腫除DHB之外，已有相當大部分轉(zhuǎn)化為細胞內(nèi)MBH，在T1加權像上呈典型的短T1高信號，在T2加權像上呈典型的極低信號，在質(zhì)子密度加權像上呈等或略高信號，此期伴重度的腦水腫。（3）Ⅲ階段（5-7天），此期特征是紅細胞開始溶解，血腫在T1加權像上仍呈典型的短T1高信號，在T2加權像上仍呈短T2低信號，（但不如Ⅱ階段黑），在質(zhì)子密度加權像上呈等信號，腦水腫減輕為中度。,腦出血的MRI分期,3.

5、  亞急性期（8-30天）。（1）Ⅰ階段（8-15天），血腫周邊已經(jīng)是游離稀釋的MHB，中心部仍為未演化的DHB，在T1加權像上最有特征性。周圍為短T1高信號厚環(huán)，中心為DHB低信號，在質(zhì)子密度加權像上周圍為等或略高信號厚環(huán)，中心為DHB低信號，在T2加權像上周圍為略低信號厚環(huán)，中心為更低信號DHB，腦水腫從中度變?yōu)檩p度。（2）Ⅱ階段（16-30天），血腫中心的DHB逐漸為游離稀釋的MHB所取代，在所有成像序列中均逐漸完成

6、高信號，以下加權像最明顯，T2加權像演變得慢一些，血腫周邊可見含鐵血黃素黑線，腦水腫從輕度至消失。4. 慢性期（1-2月）。血腫由游離稀釋的MHB組成，周圍包繞著含鐵血黃素與沉積環(huán)，一個高信號血腫包繞著一個黑色低信號環(huán)，是慢性腦內(nèi)血腫的MR特征，在T2加權像上顯影最分明。5．殘腔期（出血后二月末至數(shù)年）。,血腫繼續(xù)進展的有關問題,血腫繼續(xù)增大的時間：主要發(fā)生在卒中后6h以內(nèi), 6～24h較少有活動性出血, 24h后血腫繼續(xù)進展罕見

7、。 影響血腫繼續(xù)進展的因素: （1）對腦內(nèi)小量出血超急性期常規(guī)大劑量使用甘露醇等強力降顱壓藥, 促進血腫擴大; （2） 丘腦出血的血腫繼續(xù)進展率高達50%, 可能為丘腦出血鄰近支撐力較弱的側腦室有關, 因此更應密切觀察及CT隨訪; （3）嚴重肝功能損害與長期酗酒的HBH患者可能有凝血機制障礙；（4）發(fā)病前服抗凝藥、阿斯匹林等者,腦出血后血腫占位效應所致惡性循環(huán),1. 血腫占位腦灰質(zhì)組織直接受壓破壞→神經(jīng)功能障礙白質(zhì)傳導束受壓移位

8、、變形和被劈裂 →神經(jīng)功能障礙血腫壓迫→病灶周圍缺血水腫→神經(jīng)功能障礙顱內(nèi)壓增高→腦血流調(diào)節(jié)障礙→缺血腦水腫→神經(jīng)功能障礙腦移位→腦脊液循環(huán)障礙→腦積水→高顱壓→腦疝2. 繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血→CSF分泌增加、吸收減少→高顱壓→腦疝繼發(fā)腦室出血→ 腦室血凝塊鑄型→腦脊液循環(huán)障礙→高顱壓→腦疝→腦疝3. 下丘腦受壓→應激反應（體溫、血象、糖代謝、抗利尿素分泌、心、肺、胃腸、腎功能）4. 并發(fā)癥：肺炎、尿路感染、褥瘡等,腦水腫,

9、血管源性腦水腫：系血腦屏障破壞所致，與血漿成分相似的滲出液漏至細胞外間隙，以細胞外的白質(zhì)水腫為主。常見于腦出血、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷和炎癥等引起。細胞毒性腦水腫：由于腦組織能量代謝障礙、酸中毒和自由基反應，使細胞膜性結構受損，ATP泵不能運轉(zhuǎn)，鈉轉(zhuǎn)運功能障礙，通透性增加，因而使水分大量聚積于細胞內(nèi)。主要見于腦缺血、缺氧、炎癥和中毒等。滲透壓性腦水腫：當細胞外液的滲透壓降低時，水分則因滲透壓差而進入細胞內(nèi)，水腫液主要積聚于神經(jīng)膠質(zhì)

10、細胞。常見于急性水中毒、抗利尿激素分泌異常綜合征等。間質(zhì)性腦水腫：腦積水時，由于腦室管膜結構改變、通透性增加，腦脊液滲入腦室周圍的白質(zhì)。見于各種原因所致的腦積水?；旌闲阅X水腫：腦部疾病的晚期或合并心、腎功能不全、營養(yǎng)不良等疾病引起全身性水腫時，可有上述多種類型的腦水腫同時存在。,顱內(nèi)高壓癥(intracranial hypertension)又稱顱內(nèi)壓增高癥。因顱腔是基本密閉的骨性容器，其內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液，當各種原因引起顱

11、內(nèi)容物(腦、腦脊液、血容量及其他物質(zhì))的體積增加時引起顱內(nèi)壓增高，臨床以頭痛、嘔吐和視乳頭水腫為主要表現(xiàn)的綜合征。正常成人臥位腰穿測壓為60(70)~180mmH2O ，>180mmH2O即表示顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高分型,1. 彌漫性顱內(nèi)壓增高：在顱內(nèi)各分腔間的壓力沒有顯著壓力差，故耐壓限度較高，較少引起腦疝。多見于彌漫性腦膜炎、ISAH及多數(shù)的病毒性腦炎和急性脫髓鞘腦病等。2. 局灶性顱內(nèi)壓增高：壓力增高先在某一部位的病灶附

12、近開始，然后傳遞到顱內(nèi)各處，但顱內(nèi)各分腔間仍存在有較明顯的壓力差，而引起明顯的腦組織移位，故耐壓限度較低，較易受各種誘發(fā)因素引起腦疝。腦出血所致顱內(nèi)血腫即屬此型。,腦疝,一、小腦幕裂孔疝：又稱天幕疝、小腦幕切跡疝或顳葉鉤回 疝 1.突然或迅速進行性意識障礙加深，進入昏迷。 2.腦疝側瞳孔擴大，對光反應顯著減弱或消失。 3.呼吸障礙 4.出現(xiàn)對側偏癱二、枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝（又分急性和慢性） 1.突然或進展昏迷

13、 2.雙側瞳孔先縮小，隨即散大，對光反應消失 3.呼吸功能急劇障礙，表現(xiàn)為緩慢、不規(guī)則，?？珊粑E停三、扣帶回疝：又稱大腦鐮疝1.對側下肢輕癱2.排便功能障礙等。,高血壓性腦出血急性期處理要點,保持安靜臥床（減少搬動） 建立靜脈通道（生理鹽水，避免含糖液體，除非低血糖）保持呼吸道通暢（吸氧、吸痰、氣管插管、氣管切開）頻繁觀察生命體征調(diào)整血壓*降低顱內(nèi)壓（對抗腦水腫）*防治并發(fā)癥* ：防止肺炎、褥瘡、尿路感染、

14、消化道出血維持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡控制血糖 腦心綜合征、尿素氮增高、應激性血糖增高控制體溫，尤其頭部降溫（冰帽）其他：鎮(zhèn)靜、降溫、止吐、止痙和止痛藥,對HBH患者，尤其是有意識障礙的病人，確保呼吸道通暢，對缺氧者保證充分供氧，是高血壓腦出血重要的搶救措施之一。通氣不足造成的低氧血癥和高碳酸血癥，不僅助長腦水腫的進展，而且也可導致心肺功能的不穩(wěn)定。,一、呼吸管理,1. 防止舌根下墜 高度意識障礙時，舌根往往下墜引起

15、呼吸道阻塞，如不及時處理，可引致持續(xù)低氧血癥，除助長腦水腫和心肺功能不良影響，甚至可造成窒息事故。過去多采用在肩部墊一小枕，將下頜向前上方抬高，同時用舌鉗把舌根拉離咽后壁，以解除呼吸道阻塞。但需注意勿將頸部過伸，以免加重腦干受壓。目前多在口腔置橡皮通氣管至咽部，可更簡單、有效防止舌根后陷阻塞氣道之虞?？诓骞艿娜秉c是：易脫出，吸痰不便、妨礙口腔護理，以及插管時間短(<7天)。,（一）防止呼吸道阻塞,2. 防止分泌物和胃內(nèi)容物吸入氣道

16、，口腔分泌物和嘔出胃內(nèi)容誤咽，不僅可引起吸入性肺炎，亦可造成氣道阻塞。因此應定時吸引器清除口腔、鼻及氣管內(nèi)分泌物（吸痰）；對頻繁嘔吐者，應去枕，采取癱瘓側在上方的側臥位，以防止嘔吐物誤咽，同時亦有利于口腔及氣管內(nèi)分泌物流出。但長期頭低位，有助長腦水腫之虞，因此，待嘔吐停止后應及時恢復平臥位。,,3. 氣管插管或氣管切開: 出現(xiàn)病理性過度呼吸(深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率30～70次/分)、失調(diào)性呼吸(呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，夾有不規(guī)

17、則呼吸暫停，呼吸頻率<12次/分)、叢集性呼吸(連續(xù)不規(guī)則呼吸4～5次后，出現(xiàn)呼吸暫停)等嚴重呼吸障礙或早期腦疝患者，建議早期氣管插管或氣管切開，便于施行人工呼吸。,常用鼻導管或面罩給氧，有條件者每日測血氣分析，以動脈血維持在PaO2 90～110mmHg，PaCO2維持在25～40mmHg為宜。PaCO2增高有助于腦血管擴張，有加重腦水腫的可能。,(二) 吸 氧,1、持續(xù)性皮膚脈搏血氧檢查，可提供有用的信息(但周圍SO2≥9

18、0％，并不能完全反映深部白質(zhì)供血情況)。如血氧飽和度(SO2)>90％，表明暫無缺氧情況，一般不需常規(guī)給氧；倘若SO2<90％，給予2～4升/分吸氧，但禁忌高濃度吸氧，限制濃度為28％。,,2、重癥HBH或并有肺功能損傷者，應及早行血氣分析(BGA)，如果PaO250mmHg是氣管插管指證。經(jīng)口插管應適當選用阿托品、硫噴妥、速眠安、普魯泊福和琥珀膽堿，以免反射性心律失常及或血壓紊亂。插管過程應防止胃內(nèi)容吸入氣道并測血壓Q6h

19、。插管一般不宜超過2周，長期昏迷、呼吸困難患者，應在2周后行氣管切開。,,二、血 壓 的 調(diào) 控,在正常健康人具有腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)機制(Cerebral circulational autoregulation, CCA)，通過后者的正常制動，使全身血壓在一定范圍內(nèi)波動，以保持一定的腦血流，維持一定的腦灌注壓，后者稱作自動調(diào)節(jié)閾值。一般動脈壓平均波動在60～160mmHg范圍內(nèi)，則腦血流和腦灌注壓無異常變化。慢性高血壓病患者，由于血壓長期

20、持續(xù)增高，自動調(diào)節(jié)曲線向高血壓方向移動，平均動脈壓(MAP=舒張壓+脈壓/3)的閾值下界移向高值(85～120mmHg)，這是由于長期高血壓引起小動脈壁增厚所致。HCVD的急性期通常發(fā)生腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)障礙，對于小出血灶，CCA障礙可能持續(xù)數(shù)日，而嚴重的HBH常持續(xù)2～3周甚至一月，腦干損害者更可遷延達111天左右之久。,(一) 腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)障礙的發(fā)生機理,大部分腦出血患者在超急性期及急性期血壓顯著增高，據(jù)日本學者(1992)對老年腦出

21、血患者卒中發(fā)病前后血壓監(jiān)測表明，發(fā)病前平均為157±33/81±15mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)為186±44/104±21mmHg，大約持續(xù)72h后漸漸緩慢下降，平均約28日恢復至病前血壓。Waki(1985)發(fā)現(xiàn)，卒中起病后3天內(nèi)血壓顯著增高，第7天已明顯下降，約一月恢復至病前血壓。腦出血引起一過性血壓升高的原因是腦內(nèi)血腫的占位效應及腦水腫使顱壓增高，小動脈阻力增強，血流量減少，引起血壓調(diào)節(jié)中樞障

22、礙，造成中樞性血壓代償增高。,,腦出血發(fā)病后血壓上升的機制，是由于在顱內(nèi)壓急劇增高的內(nèi)環(huán)境改變下，使在原有血壓水平時血流不能足夠的灌流，而通過Cushing反射提高血壓，以保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，和保證顱內(nèi)血液循環(huán)供應。大約起病后4～10天即使不用抗高血壓藥，也會漸漸明顯地自然降壓至接近病前血壓。此時如果采用不恰當?shù)募眲〗祲捍胧?，反而加重腦循環(huán)不足。,,1. 高血壓降壓適應證: 一般認為對收縮壓(SBP)>180mmHg、舒張壓(DB

23、P)>110mmHg或/及平均動脈壓(MAP)>130mmHg時應予抗高血壓藥。治療的目標是使血壓下降至MAP維持在100～130mmHg或較低的(140～160mmHg)SBP水平(Ⅴ級證據(jù)，C級推薦)。因為腦灌注壓(CPP)＝動脈血壓(ABP)－顱內(nèi)壓力(SCP)，當HBH急性期正處于顱內(nèi)壓增高的情況下，那么需要較高的血壓以穩(wěn)定CPP，否則，可能導致腦血流量減少加重腦組織缺血，缺氧。大部分學者贊成，只有對過高血壓才能應用

24、溫和的抗高血壓藥，使血壓維持在170～180/100mmHg，或平均動脈壓維持在100～130mmHg為宜。值得注意的是HBH病人的理想血壓需個體化，應考慮病前血壓、顱內(nèi)壓及年齡等綜合因素。因此有人提出將血壓降低至用藥前70%～80%水平為妥。至于剛行外科手術后的患者，應盡量避免MAP>110mmHg。,(二) 血壓調(diào)控的適應證,2. 低血壓升壓適應證: 如血壓下降至收縮壓<90mmHg而無心衰體征者，應加強補液(白蛋白等)

25、靜滴；對并有心衰者，可靜滴多巴胺(5～15ug/Kg.min)及多巴酚丁胺(1～5ug/Kg.min)。,,對腦出血急性期高血壓的抗高血壓藥選擇原則為不影響腦循環(huán)血流量和自動調(diào)節(jié)障礙的恢復的短效血管擴張劑。,(三) 抗高血壓藥的選擇,二十世紀九十年代英國學者曾推薦Ca2+拮抗劑硝苯地平舌下含化，它具有不影響腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)，并可使腦血管擴張，增加腦血流量，作為HBH一線抗高血壓藥，但其具有預期控制血壓療效較差，作用慢為其缺點；且有人認為可

26、能誘發(fā)再出血和增高顱內(nèi)壓之嫌。故降為HBH的二線抗高血壓藥，或與下列靜推(滴)抗高血壓藥聯(lián)合應用。,Ca2+拮抗劑,它具有易計量、作用快，且對顱內(nèi)壓、腦血流量和腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)均無明顯影響，是HBH合并中等度血壓增高的首選抗高血壓藥。一般采用10~20mg/1’～2’緩慢靜推；每20’可重復應用，最大劑量150mg/d，以維持理想血壓。,拉貝洛爾(Labetalol),是HBH合并中等度高血壓的另一個首選抗高血壓藥。它同樣具有作用快、易計

27、量和對ICP、腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)無明顯影響。常用量：0.625～1.25mg/5’緩慢靜推。,依那普利(enalapril),適應于伴有左心衰、急性冠狀動脈功能不全或高度高血壓(＞130mmHg)的HBH患者。該藥具有強烈擴張外周血管(包括小動脈、毛細血管和小靜脈)，故使靜脈回心血量減少，左心室前、后負荷均減低，且具極易計量，降壓迅速、恒定等優(yōu)點，但作用較短，故一般采用硝普鈉30mg加入5％GS(或NS)避光靜滴，滴速為1ml/min(相當

28、于0.5ug/Kg.min)，應于靜滴開始后2～3分鐘測血壓一次，按所測得的血壓調(diào)節(jié)其滴速和濃度。因該藥離子為亞硝基氫氰酸鹽，在血液中可能轉(zhuǎn)為硫氰酸鹽，過量時可出現(xiàn)惡心、嘔吐和肌陣攣等中毒征象。此外，有腎功能損害者慎用。理論上此藥可增高ICP，但在臨床應用方面并未發(fā)現(xiàn)存在這種潛在性不良反應的出現(xiàn)。,硝普鈉(sodium nitroprusside),三、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,為避免助長腦水腫，在HBH發(fā)病第1天，靜脈輸液量一般限制在500～

29、1000ml；第2～3日根據(jù)當日室溫、出汗多少，有無嘔吐等情況，輸入量為每日尿量加隱性失水量(500～700ml)，一般約為1000～1500ml/d或1500～2000ml/d，如有發(fā)熱，每增高1℃，增補液約為300～500ml；對顱內(nèi)壓明顯升高者，可適當維持體液輕度負平衡(約300～500ml/d)。一方面應注意避免全身性脫水，另一方面，如果液體過量，將導致肺水腫、心源性呼吸困難和加重腦水腫。中心靜脈壓(CVP)或肺動脈楔壓雖可能因

30、人而異，但仍有參考價值，一般CVP保持5～12mmHg，肺動脈楔壓保持在≈10～14mmHg為宜。,(一) 補液量,每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正之，使維持在正常范圍水平；通過血氣分析糾正酸堿平衡失調(diào)。一般每日補鈉 210～230mEq，補鉀40～60mEq。但如同時使用復方甘油時，因500ml甘油溶液中含鈉77 mEq，應予適當扣除。除糖尿病患者外，糖液每日約給予75～100g（可同時加用胰島素），以防止蛋白質(zhì)、脂肪異化造成代謝性酸中毒。使用胰

31、島素患者，應注意對K+的需要量適當增加。,(二) 電解質(zhì)補充量,四、降低顱壓，控制腦水腫,(1)降顱壓作用強力、迅速；(2)能同時減輕腦細胞內(nèi)和細胞間隙水腫；(3)作用持久，無反跳作用；(4)毒、副作用輕，對肝、腎等重要器官無嚴重影響。 但目前尚無完全理想的降顱壓藥。,(一) 理想的脫水降顱壓劑,據(jù)藥典記載，甘露醇對心、肝功能均無損害，其常用量為：成人0.5～1g/kg，兒童1.5g/kg。一般靜脈給藥時速度快、用量大、重

32、復用藥間距短，則降顱壓效果強，是目前解除HBH合并早期腦疝、重癥高顱壓及外科手術前處理較為理想的降顱壓藥。但甘露醇靜滴(推)過快，可引起頭痛、眩暈、心悸、畏光、視力模糊等不良反應。,1. 20%甘露醇,近年來由于持續(xù)大劑量甘露醇應用而并發(fā)甘露醇性腎病引致急性腎功能衰竭，已屢有報道。據(jù)研究，甘露醇腎病大多由于甘露醇劑量大，間隔時間短，甘露醇結晶阻塞腎小管或/及血漿滲透壓過高所致。一般認為，血漿滲透壓>310mOsm/L即可能引起腎功

33、能損害，血漿滲透壓>350mOsm/L可致腎臟細胞內(nèi)嚴重脫水，產(chǎn)生急性腎功能衰竭。因此，一般以0.25～0.5g/kg/次或0.25g/kg/次，滴速>20分鐘的小劑量療法為妥。,甘露醇,另一方面，甘露醇靜注后利尿降顱壓作用于一小時達高峰，作用時間為4～6h。如果用藥間歇時間超過6h以上，有可能引起反跳現(xiàn)象。因此，為了減少對腎臟的損害，并防止反跳現(xiàn)象，對輕－中度腦水腫，尤其是70歲以上的高齡患者，目前通常采用20%甘露醇12

34、5ml(0.25g/kg)Q4～6h；或采用初次量500～600 ml于30～60分鐘內(nèi)快速靜滴，以后以30mlQh或150mlQ3h維持等方法。對嚴重病例，可短期予以250ml(0.5g/Kg)Q4h，并可與速尿等其他降顱壓藥伍用，速尿可使甘露醇降顱壓作用延長、增強。,甘露醇,但如一旦發(fā)生腦疝征出現(xiàn)(如一側或雙側瞳孔散大，光反應消失；一側或雙側去皮質(zhì)或去腦強直發(fā)作)，應立即快速靜注20%甘露醇500～750ml與速尿40～60mg等強

35、烈降顱壓以緩解腦疝，繼之以20％甘露醇250mlQ4h，直至腦疝征如瞳孔恢復正常，然后按常規(guī)降顱壓維持。,甘露醇,靜注后5分鐘產(chǎn)生利尿效果，30分鐘達高峰，可維持2h，但治療腦水腫必須靜注較大劑量方能有效降顱壓。腦血管病急性期患者約5%～10%血清鈉減低，而速尿又具有明顯排Na+、K+、Cl-作用，而更易惹致低鈉血癥、低鉀血癥或抗利尿激素分泌不足綜合征(IADHS)和代謝性堿中毒。因此，臨床較少單用速尿降顱壓，更不宜作為常規(guī)降顱壓治療。

36、一般僅適用于：(1)腦出血并心衰、腎衰的患者；(2)過高血壓病人，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血壓和調(diào)整血容量；(3)與甘露醇伍用于嚴重腦水腫病例，可延長和增強甘露醇降壓作用時間。常用速尿20～60mg靜注，但不能在長期治療中應用，并應監(jiān)測血漿電解質(zhì)。,2. 速尿,腦出血主要并發(fā)輕重不等的血管源性腦水腫，其機制是由于血腦屏障受損，腦毛細血管滲透性增加，血漿蛋白及水分外溢，使腦組織間隙外液增加所致。糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)具有：(

37、1)穩(wěn)定血腦屏障；(2)穩(wěn)定細胞膜結構和恢復Na+-K+-ATP酶功能，對亞細胞結構的溶酶體亦有穩(wěn)定作用；(3)抑制細胞膜釋放花生四烯酸，防止膜磷脂受自由基過氧化作用損傷；(4)減少腦脊液生成；(5)降低毛細血管滲透性；(6)促進受損腦血管的自動調(diào)節(jié)功能的恢復。因為糖皮質(zhì)激素的抗脂質(zhì)過氧化作用是嵌入膜內(nèi)，以阻止自由基攻擊不飽合脂肪酸所實現(xiàn)的，一旦膜結構已被破壞，激素就不能發(fā)揮它的抗腦水腫作用。因此，激素清除自由基及抗腦水腫的作用主要為預

38、防而不是治療，宜盡量早期給藥。,3. 糖皮質(zhì)激素,近年報道，生理濃度的激素是通過靶細胞上的激素受體和低親和力部位介導，才能產(chǎn)生生物效應，動物實驗表明，激素血濃需>1?mol/L時方可發(fā)揮抗腦水腫作用，因此，常規(guī)劑量(地塞米松5mg Q6h)激素對急性腦水腫無效。1989年WHO關于腦血管病的治療紀要明確指出，常規(guī)劑量臨床無明顯抗腦水腫和降顱壓作用。近年多數(shù)研究亦表明，糖皮質(zhì)激素對HBH預后無益。,糖皮質(zhì)激素,甘油為三價醇，分子量為

39、92，其可能是通過提高血漿滲透壓，使細胞間隙水分回流入血管后經(jīng)尿排出，起到脫水降顱壓作用。它具有：(1)降顱壓作用持久，可長達24～48h，故極少出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；(2)顱壓下降同時腦血流也改善；(3)排鉀現(xiàn)象較輕，對腎臟損害較少；(4)大部分在肝臟代謝轉(zhuǎn)化為葡萄糖，供給能量，每克甘油能產(chǎn)生4大卡(16.75焦爾)能量，且代謝過程中不需胰島素，故對糖尿病患者尚有抗酮作用，此外，每500ml甘油溶液還可供給水分300ml，因此受到日本學者十分

40、推崇，列為ACVD的首選降顱壓藥。,4. 甘 油,缺點是：(1)滴速過快使血液中濃度過高時，可發(fā)生溶血甚至引起急性腎功能衰竭；(2)甘油鹽水中含鈉量較多，可使血容量增高，對有心衰、腎衰者慎用；(3)脫水作用緩慢且弱，其排出尿量較甘露醇少35%～40%，故對顯著腦水腫不能起到及時、有效的降壓效果。故歐美多數(shù)學者對其用于HBH降顱壓作用持懷疑態(tài)度。例如Yu(1992)采用雙盲法對216例病人采用甘油與生理鹽水二組隨機雙盲對照，結果是6個月

41、生存率與神經(jīng)系統(tǒng)評分無顯著差異。,甘 油,常用制劑有甘油加入5%果糖溶液的果糖甘油和復方甘油鹽水溶液，前者降顱壓作用較強。常用量為0.7～0.8g/kg.d，一般用10%果糖甘油500 ml靜滴，每日1～2次于3～4h滴畢，或200～300ml每8～12h靜滴一次，每次于60～90分鐘滴畢。大劑量可引起溶血反應，因此，一般每日用量控制在500～600ml內(nèi)為妥。,甘 油,新鮮血漿或人體白蛋白均具有較高的膠體滲透壓作用，可提高血漿滲透

42、壓，使細胞內(nèi)及細胞間質(zhì)水分吸入血液中，再從腎臟排出；并具有改善微循環(huán)，增加腦血流及供給營養(yǎng)等功能。常用量：干凍血漿500ml或新鮮血漿200ml，每日2次。白蛋白亦有同樣功能，但為了提高膠體滲透壓，應使用高濃度(20%～25%)人體白蛋白溶液，而低濃度(5%)白蛋白溶液僅能增高循環(huán)血漿量，而無提高膠體滲透壓作用。從表6可見，人體白蛋白與干凍血漿比較，具有使用方便、提高膠體滲透壓作用強和無感染病毒性肝炎危險等優(yōu)點。但輸入人體白蛋白應注意速

43、度，以避免誘發(fā)心力衰竭；但對并有腎臟損害者應選擇大分子的血漿為宜。,5. 血漿及人體白蛋白,,腦實質(zhì)出血后在短時間內(nèi)形成腦內(nèi)血腫，在局部腦組織破壞的同時，引起周圍甚至遠隔腦水腫。腦血管擴張劑不僅會導致出血灶擴大、再出血，并且可加重腦水腫; 而多數(shù)影響葡萄糖及能量代謝的腦賦活劑可引起耗氧量增加，也有加重腦水腫之虞。因此，急性期不宜應用。,五、腦循環(huán)代謝改善劑,六、凝血酶(thrombin)與腦損傷,凝血酶與血紅蛋白都是血腫凝血過程所產(chǎn)生的

44、代謝產(chǎn)物，每1ml血液凝固可產(chǎn)生260～360u凝血酶，它是存在于血腫周圍組織的神經(jīng)毒性介質(zhì)。腦出血后，凝血酶可持續(xù)產(chǎn)生，直至凝血酶原耗盡，其產(chǎn)生的量與血腫周圍組織的水腫程度呈正相關。,凝血酶的毒性,1. 腦水腫形成：Yang(1994)以血液注入腦內(nèi)制成血腫模型后24h，同側大腦半球發(fā)生顯著水腫，周圍組織內(nèi)Na＋、Cl－含量明顯升高，而K＋含量明顯降低；如同時注射凝血酶抑制劑水蛭，則組織水腫不明顯。2.rCBF降低：Mendelow

45、(1993)以自體血注入大鼠腦內(nèi)制模，提示與血腫量隨時間增大同時，rCBF也逐漸降低。,實驗研究,3. 腦細胞毒性損傷：Lee(1997)實驗研究證實，將外源性凝血酶注入大鼠基底節(jié)區(qū)可導致腦水腫，而同時注入水蛭素或α-NAPAP(N-α-2-Naphthalene sulfony-glycyl-4-amino-DL-phenyl-alanine-piperidide)等凝血酶抑制劑，均可明顯減輕試驗性出血后腦水腫。,實驗研究,Lee另一

46、試驗研究發(fā)現(xiàn)，在C6膠質(zhì)瘤細胞的培養(yǎng)體系中，加入凝血酶后，可增加培養(yǎng)液中反映神經(jīng)細胞損傷的乳酸脫氫酶含量，并呈劑量依賴性；形態(tài)學觀察，凝血酶可造成神經(jīng)細胞變性。因此，有人企圖應用水蛭素等凝血酶抑制劑治療腦出血后腦水腫，和減輕出血后神經(jīng)細胞損傷。但Figueroa(1998)實驗發(fā)現(xiàn)，t-pA、尿激酶等纖維蛋白溶酶原激活物質(zhì)卻能加重腦水腫。因此將凝血酶抑制劑實際應用于臨床作為腦出血的治療措施，則為時尚過早。此外，盡早清除腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，