2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、高血壓腦出血的血壓調(diào)控,腦出血(ICH)指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓腦出血的發(fā)病機制并不完全清楚,目前多認為長期高血壓可導致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成,當血壓驟然升高時,血液自血管壁滲出或動脈瘤直接破裂,血液進入腦組織形成血腫。以豆紋動脈最好發(fā)。,高血壓腦出血患者死亡的重要原因是顱內(nèi)壓增高所導致的腦疝,所以治療顱內(nèi)高壓和腦疝是高血壓腦出血急性期救治的

2、關鍵。治療方案取決于血腫所在部位及出血量。內(nèi)科治療的主要目的是降低顱內(nèi)壓、控制血壓、防止再出血及并發(fā)癥等。,ICH 急性期血壓控制是否合適對預后至關重要。腦血流量自動調(diào)節(jié)機能:人體在一同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動,但腦血流量則保持不變。腦灌注壓:CPP=MAP-ICP腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍是:MAP=70~120mmHg,血壓的容許的范圍內(nèi)變動時,腦血流量保持不變,MAP低于70mmHg時,腦血流量將明顯減少,導致低氧缺

3、血損害,繼發(fā)急性腦水腫和顱內(nèi)壓升高;若MAP高于120 mmHg,小動脈收縮將被突破而變?yōu)楸粍有詳U張,導致過度灌注加重顱高壓。而在慢性高血壓患者,因其對較高的血壓已漸適應,其腦血流的血壓調(diào)節(jié)上限將會上移,甚至高達250mmHg。,正常水平或輕度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無明顯影響,但當顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時,腦灌注壓降低,腦血流量下降,導致腦缺血;當腦灌注壓下降到50mmH2O以下,腦血管麻痹,隨腦血流量的增加顱內(nèi)壓進一步升高;

4、顱內(nèi)壓達到530mmH2O或以上時,腦灌注壓低于50mmHg,腦血流量明顯減少,腦組織缺血,與顱內(nèi)壓升高形成惡性循環(huán)。,ICP脈壓:指正常ICP曲線反映率搏動的短暫CBF變化。正常情況下ICP脈壓波動幅度小于5mmHg,但在病理條件下其波動幅度可大于15mmHg,即處于ICP或突然增高的危險。相關研究表明,血壓波動是高血壓腦出血術后再出血的重要相關因素。,血壓波動的常見原因:患者術后疼痛、便秘、肢體約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血

5、容量不足早期等;腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害,尤其是間腦;腦出血對腦組織破壞性的損傷,可引起血壓下降,對腦組織的刺激性的損傷,引起血壓升高,兩者并存,引起血壓急劇的波動。,如前所述,高血壓腦出血后血壓升高是一種自動調(diào)節(jié)機制,出血灶周圍有較大的水腫區(qū),使顱內(nèi)壓升高,通過Cushing反應,反射性的引起血壓升高,從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量。因此,卒中后,過于積極的降壓有弊無利。同時,我們也由上可見,適當有效的降低顱內(nèi)壓,不但有助于

6、保證腦灌注,亦有利于血壓的控制。,圍繞急性期腦出血的血壓變化及其合適的控制范圍,國內(nèi)外許多學者致力于這一研究,尋求最佳的處理原則,但目前尚無一致定論。大多主張遵循慎重、適度的原則,同時應明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)性的還是暫時性的。,降壓治療的注意事項,降壓宜緩慢進行,尤其是在高血壓腦出血的急性期,降壓幅度多主張在20%左右,使MAP緩慢控制在130mmHg以下。降壓治療要求做到個體化。維持平穩(wěn)降壓,避免血壓波動,故急性期

7、的降壓治療,最好采用控制藥量的方法(如微泵控制給藥);盡可能避免肌注利血平,以防血壓下降過快導致腦缺血。目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代。,在降壓的同時,注意靶器官的保護,心腦腎功能是否得到有效的保護將直接影響預后。慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移,該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓,快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足,CBF降低。目前,有主張血壓在180/105mmHg以下(甚至有主張230/13

8、0 mmHg以下),或MAP在125~135以下的可不予干預,尤其當并發(fā)腦梗塞時,若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。,適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn),避免血壓波動導致再出血。目前常用安定、力月西、咪唑安定或異丙酚。對少數(shù)合并低血壓者(排除內(nèi)環(huán)境紊亂、容量不足、測量不準等因素),可適當升壓以保證腦灌注,一般可逐漸升高MAP 20mmHg左右即可,藥物一般選用多巴胺、參麥等。,參照國際及歐洲高血壓指南,降壓藥物治療原則

9、如下:因硝普鈉可擴張腦血管,增高顱內(nèi)壓,另因其降壓作用迅速,易至血壓急速跌落,故目前在急性ICH列為禁用,推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害,要求在24小時內(nèi)穩(wěn)定血壓,故最好使用一天一次給藥而有24小時降壓作用的藥物。,為使降壓效果增大而不增大不良反應,用低劑量單藥治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實較佳聯(lián)合類型有:利尿劑+ACEI/ARB,CCB+β受體阻滯劑,CCB+ACEI/ARB,α阻滯

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