基于個(gè)人限額付費(fèi)方式的新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制研究——以湖南省貧困縣個(gè)人限額付費(fèi)方式改革為例.pdf

1、目的：深入分析新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)的理論支撐，從理論上研究新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的價(jià)值取向，為新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革提供理論依據(jù)；綜合分析新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式改革對(duì)供、需、管三方的影響，進(jìn)而分析這一改革模式的效果、可行性和可推廣性以及需要關(guān)注的重點(diǎn)問題；提出進(jìn)一步完善新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制的政策建議。
　　方法：通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，從理論上分析和總結(jié)新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的價(jià)值取向和原則。對(duì)湖南省3個(gè)縣開展典型案例研究，

2、調(diào)查對(duì)象主要是三縣衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，以及三縣的480戶居民。采取問卷調(diào)查、小組座談、深入訪談等方法收集定量和定性數(shù)據(jù)，了解開展個(gè)人限額付費(fèi)方式的背景和目的、主要做法、取得成效和問題。利用SWOT分析法對(duì)新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式進(jìn)行分析；在對(duì)居民基本情況和就診情況進(jìn)行描述性分析的基礎(chǔ)上，使用多元logistic回歸分析居民滿意度的影響因素；利用倍差分析法分析個(gè)人限額付費(fèi)方式改革對(duì)供方行為帶來的影響。通過實(shí)證研究，分析新農(nóng)合個(gè)

3、人限額付費(fèi)方式對(duì)供、需、基金管理方三方的影響，并對(duì)三縣的的模式進(jìn)行比較。
　　結(jié)果：1.新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制價(jià)值取向理論研究：將我國(guó)政府的價(jià)值選擇“公平正義”、羅爾斯的正義理論、社會(huì)保障理論和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論作為新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)。
　　2．藍(lán)山縣、麻陽(yáng)縣、桑植縣實(shí)施新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)制度的具體情況：設(shè)計(jì)思路是，以收定支，確保基金安全。三縣在各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍不同。具體做法是在縣域內(nèi)就醫(yī)農(nóng)民個(gè)人限額自付一定費(fèi)用，不同機(jī)

4、構(gòu)設(shè)置不同的限額自付標(biāo)準(zhǔn)，各縣標(biāo)準(zhǔn)不同，村衛(wèi)生室自付5元或8元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診自付10元或15元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院自付100元或150元；縣級(jí)醫(yī)院門診自付50元，縣級(jí)醫(yī)院住院自付600元。新農(nóng)合基金管理方采取總費(fèi)用預(yù)算管理，嚴(yán)控次均費(fèi)用等多種方式控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　3．新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式SWOT分析：新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式改革的優(yōu)勢(shì)是居民滿意度提高，衛(wèi)生服務(wù)利用增加，釋放貧困人群服務(wù)需求，居民實(shí)際受益水平提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制意

5、識(shí)增強(qiáng)，有助于避免居民因病致貧、因病返貧。劣勢(shì)是衛(wèi)生服務(wù)需求量不合理增加，居民控制費(fèi)用意識(shí)降低，居民向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)推諉重癥患者，新農(nóng)合基金存在透支風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)遇是政府新農(nóng)合投入力度增加，通過多種方式控制醫(yī)療費(fèi)用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革力度加大，基本藥物制度全面實(shí)施，公立醫(yī)院改革逐步深入。存在的挑戰(zhàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為不規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量下降，服務(wù)能力降低等。
　　4．新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式對(duì)需方的影響：藍(lán)山、麻陽(yáng)、桑植

6、三縣調(diào)查居民基本情況較一致,調(diào)查居民主要集中在縣域內(nèi)就醫(yī)，均在80％以上。居民年住院率在14%左右，高于全國(guó)平均水平11.35%。不同收入人群衛(wèi)生服務(wù)利用情況沒有顯著性差異。居民對(duì)新農(nóng)合的整體滿意度較高,分別達(dá)到81.7%，86.0%和77.0%。受益情況對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響最高，依次是縣醫(yī)院滿足需求、自付水平、家人因困難不看病及報(bào)銷政策知曉的影響。居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別降低了0.1%，1.1%和0.6%。
　　5．新農(nóng)合個(gè)

7、人限額付費(fèi)方式對(duì)供方的影響：三縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量總體有所增加，2011年三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量分別增長(zhǎng)67.3%，28.9%和84.6%，2012年增長(zhǎng)趨緩。實(shí)施個(gè)人限額付費(fèi)制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用得到較好控制，其住院費(fèi)用有向新農(nóng)合要求的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)集中的趨勢(shì)，未實(shí)施個(gè)人限額付費(fèi)制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則未出現(xiàn)該趨勢(shì)。從患者住院機(jī)構(gòu)變化情況看，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例在上升，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稍有下降，藍(lán)山從28.95%下降到26.51%，麻陽(yáng)從36.74%

8、下降到28.16%，桑植從59.44%下降到59.25%。
　　6．新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式對(duì)新農(nóng)合基金監(jiān)管方和基金運(yùn)行情況的影響：藍(lán)山縣和桑植縣門診和住院補(bǔ)償人次快速增長(zhǎng)，而麻陽(yáng)縣門診補(bǔ)償人次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，這與麻陽(yáng)縣門診補(bǔ)償限額措施有關(guān)。2012年，縣域內(nèi)住院支出比例均在70%以上，高于湖南省同期平均值61.61%。三縣新農(nóng)合基金總支出率逐年上升，2012年，藍(lán)山為98.35%，麻陽(yáng)為99.92%，桑植為93.88%，但低于湖南平均

9、水平101.95%。新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償比大幅提升，三縣分別從2010年的29.22%，52.44%和48.10%，提高到2012年的61.13%，65.00%和62.83%，高于同期湖南和全國(guó)平均水平。
　　結(jié)論：1.新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)遵循公平性原則，保基本醫(yī)療需求原則，保護(hù)弱勢(shì)群體原則，基金可持續(xù)原則和成本效益原則。
　　2．新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式的可行性：該方式有助于提高居民滿意度，增加服務(wù)利用，提高居民實(shí)際受益水平，

10、有助于避免因病致貧、因病返貧。但存在衛(wèi)生服務(wù)需求量不合理增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人，新農(nóng)合基金透支等風(fēng)險(xiǎn)。在政府大力支持和投入增加、以及確保新農(nóng)合基金籌資穩(wěn)定性的情況下，貧困縣新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式基本可行，在縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施個(gè)人限額付費(fèi)方式改革的藍(lán)山縣效果較好。但是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平提出了較高的要求。
　　3．新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式的可推廣性：較適用于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)利用

11、率較低地區(qū)，在經(jīng)濟(jì)水平較好的地區(qū)推廣個(gè)人限額付費(fèi)方式改革需要政府的財(cái)力支持作后盾，個(gè)人限額付費(fèi)制度向縣級(jí)醫(yī)院推廣需慎重。
　　4．開展個(gè)人限額付費(fèi)方式改革需要重點(diǎn)關(guān)注的問題：包括個(gè)人自付限額標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額度和費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定，對(duì)供方的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)管和服務(wù)質(zhì)量考核，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等。
　　5．進(jìn)一步完善基于個(gè)人限額付費(fèi)方式的新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的政策建議：主要包括明晰新農(nóng)合個(gè)人

12、限額付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)的政策目標(biāo)，從需方、供方和管方三方完善新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)機(jī)制的政策框架以及完善相關(guān)保障機(jī)制三個(gè)方面。
　　創(chuàng)新與不足：
　　創(chuàng)新：
　　1.湖南省貧困縣開展的個(gè)人限額付費(fèi)的補(bǔ)償方式是對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的新的探索。對(duì)這一新的補(bǔ)償方式的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠?yàn)橥晟菩罗r(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制提供新的政策思路。
　　2．本研究使用多元Logistic回歸分析法、倍差分析法和前后對(duì)比研究等方法，從需方、供方、管方三個(gè)角度綜合

13、評(píng)價(jià)新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)制度產(chǎn)生的影響，為完善新農(nóng)合補(bǔ)償政策提供了循證依據(jù)。
　　3.本研究對(duì)藍(lán)山、麻陽(yáng)和桑植三個(gè)縣新農(nóng)合個(gè)人限額付費(fèi)方式改革的不同做法進(jìn)行了比較分析和效果評(píng)價(jià)，指出可供選擇的最優(yōu)模式，進(jìn)而提出該制度的可行性和可推廣性，為我國(guó)新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制改革提供了重要依據(jù)和參考。
　　局限：
　　1．湖南藍(lán)山、麻陽(yáng)、桑植三縣的個(gè)人限額付費(fèi)制度改革2011年才開始實(shí)施，目前分析的是短期效果，因此分析結(jié)果有一定局限性。