B超引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)治療腎結(jié)石及腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位損傷的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、第一部分B超引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)治療腎結(jié)石.目的:評(píng)價(jià)單純B超定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺代替?zhèn)鹘y(tǒng)X光定位在經(jīng)皮腎鏡工作通道建立中的可行性.對(duì)比分析兩組接受16F及24F工作通道施行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)的病例,評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)治療腎結(jié)石的療效及安全性,探討經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)工作通道的選擇策略.方法:49例腎結(jié)石患者接受53例次經(jīng)皮腎鏡術(shù),3.5MHz B超探頭外套無(wú)菌腔鏡塑料護(hù)套行掃查定位.先于患側(cè)腰背部十二肋下縱行掃查,定位腎盂位置,以患側(cè)腋后

2、線至肩胛下角線間區(qū)域與腎盂水平線相交部為穿刺區(qū),與肋間隙平行方向斜行掃查穿刺區(qū),依B超所確定的最短路徑進(jìn)行穿刺,命中腎盞后置導(dǎo)絲,由6F開(kāi)始逐步擴(kuò)張達(dá)工作鞘直徑.53例次患者分兩組.16F通道組32例次,擴(kuò)張工作通道至16F,入輸尿管短鏡,彈道碎石機(jī)碎石,以灌流液將碎石屑沖出,較大的碎石以鱷嘴鉗取出.24F通道組21例次,擴(kuò)張工作通道至24F,入膽道硬鏡,彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎成數(shù)塊小結(jié)石,碎石以兩葉取石鉗取出,較細(xì)小的石屑隨灌流液流出.

3、在研究過(guò)程中,主要觀察手術(shù)療效和安全性指標(biāo),包括:手術(shù)時(shí)間、灌流液用量、操作所需灌流壓力,術(shù)前術(shù)后心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量(反映心臟前負(fù)荷)、血紅蛋白、血鈉、血鉀、二氧化碳、血漿肌酐,結(jié)石治愈率,手術(shù)相關(guān)顯著出血發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱及其他并發(fā)癥.結(jié)論:1、單純B超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡工作通道,方法安全簡(jiǎn)便可行,可提供實(shí)時(shí)三維立體信息,對(duì)穿刺路徑解剖結(jié)構(gòu)顯示清除,無(wú)須放射防護(hù),有利于提高經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的準(zhǔn)確性及安全性;2、經(jīng)皮

4、內(nèi)鏡術(shù)治療腎結(jié)石安全有效,輸尿管鏡通過(guò)16F通道PCNL引起穿刺道出血較少,操作安全,但需要較高的灌流壓力、較充分的碎石操作,手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng);膽道硬鏡通過(guò)24F通道PCNL需要的灌流壓力較低,較大的碎石可直接鉗出,手術(shù)耗時(shí)較短,但引起腎實(shí)質(zhì)撕裂出血發(fā)生率較高;3、PCNL工作通道的直徑應(yīng)根據(jù)患者腎實(shí)質(zhì)厚度進(jìn)行選擇,對(duì)于腎臟實(shí)質(zhì)較厚、腎積水較輕的患者,采用16F通道應(yīng)用輸尿管鏡PCNL;對(duì)于腎實(shí)質(zhì)較薄、腎臟集合系統(tǒng)積水較重的患者,不必強(qiáng)求小

5、通道,采用24F通道應(yīng)用膽道硬鏡碎石更為安全高效;4、要提高輸尿管鏡進(jìn)行小通道PCNL的效率,需要配合高壓灌流,其安全壓力范圍有待進(jìn)一步研究.第二部分腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位損傷的實(shí)驗(yàn)研究.目的:經(jīng)皮腎鏡工作通道逐漸縮小,引起腎實(shí)質(zhì)撕裂及術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率降低,較傳統(tǒng)PCNL更為安全,成為目前腎結(jié)石的重要治療方法.腔鏡操作腔的縮小需要配合高壓灌注泵的加壓灌流以提高手術(shù)效率,壓力可達(dá)腎盂內(nèi)生理壓力的數(shù)十倍,腎單位在如此高壓力下的

6、形態(tài)變化及PCNL高壓灌流的安全壓力范圍尚無(wú)文獻(xiàn)敘述.我們建立腎盂內(nèi)高壓灌流的動(dòng)物模型,觀察腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位結(jié)構(gòu)的影響,探討經(jīng)皮腎鏡時(shí)腎盂內(nèi)灌流的安全壓力.方法:通過(guò)手術(shù)于腎盂遠(yuǎn)段1cm置入腎盂灌流管接加壓輸液器中的生理鹽水,建立活體豬的腎盂內(nèi)高壓灌流動(dòng)物模型,在無(wú)加壓灌流至40.00KPa高壓灌流間,每6.67KPa(50mmHg)作為一個(gè)壓力級(jí)別灌流10分鐘,于各級(jí)壓力梯度下穿刺腎臟獲取腎實(shí)質(zhì)組織,分別行HE染色、六胺銀染色光

7、鏡下觀察,及透射電鏡下觀察各級(jí)壓力梯度下腎小球、腎小囊及近曲腎小管的形態(tài)變化.結(jié)論:1.腎盂內(nèi)灌流壓力超過(guò)26.66KPa(200mmHg)可對(duì)腎單位造成結(jié)構(gòu)破壞;2.隨著腎盂內(nèi)灌流壓的逐漸增高,腎單位損傷逐漸加重,且近曲小管較腎小球及腎小囊更易受到高壓灌流的損傷;3.腎盂內(nèi)高壓灌流對(duì)腎單位造成的損害主要表現(xiàn)為:腎小球?yàn)V過(guò)膜的選擇性濾過(guò)特性喪失,蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞漏入腎小囊腔,腎小囊基底膜斷裂,腎小囊壁破裂,近曲腎小管上皮細(xì)胞空泡變性,腔面