頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、本實(shí)驗(yàn)著重進(jìn)行了頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，并在臨床中對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病人的支架植入進(jìn)行了初步的觀察總結(jié)。 第一部分豬頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄模型的建立 目的：建立穩(wěn)定可靠切實(shí)符合人類頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療研究的動(dòng)物模型。 方法：普通豬10頭，采用血管內(nèi)膜熱空氣損傷法在豬的頸總動(dòng)脈上造成特定條件的損傷，實(shí)驗(yàn)程序：動(dòng)物麻醉→取耳血查血脂→行雙側(cè)頸總動(dòng)脈熱空氣損傷→高脂喂養(yǎng)二月→取耳血查血脂→頸動(dòng)脈彩超、

2、DSA及CTA檢查→切取病變處頸動(dòng)脈行病理學(xué)檢查，評(píng)價(jià)豬血管狹窄程度和病理改變特點(diǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜熱空氣損傷法：以無(wú)菌技術(shù)顯露并游離一側(cè)頸總動(dòng)脈，長(zhǎng)約5cm。遠(yuǎn)近兩端用動(dòng)脈瘤夾阻斷，縱向切開(kāi)血管，翻轉(zhuǎn)后，電吹風(fēng)中檔，距20cm處，3分鐘；生理鹽水沖洗，原位縫合，置換鹽水后再通。縫合全程軟組織。術(shù)后即刻肌注青霉素80萬(wàn)單位，以后在飼料中加入氟哌酸，0.4g*3/日，共5天。頸動(dòng)脈狹窄程度的判定：以DSA機(jī)器上自帶軟件精確測(cè)量每根頸動(dòng)脈最狹窄處

3、的最小殘腔直徑(DMS)和狹窄遠(yuǎn)端正常頸動(dòng)脈直徑(DCC)。狹窄率=(DCC-DMS)/DCC*100％。狹窄程度的判定：狹窄率<70％為不能滿足實(shí)驗(yàn)需要，狹窄率≥70％為滿足需要。 結(jié)果表明：既往有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄動(dòng)物模型均建立在鼠、兔及犬的基礎(chǔ)上，然而，上述實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的頸動(dòng)脈在形態(tài)學(xué)上與人體差異較大，評(píng)價(jià)狹窄程度上在依賴DSA這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)操作困難程度高。豬的頸動(dòng)脈與人類近似，且行DSA時(shí)操作也與人體相似，成功率顯然也高，按本實(shí)

4、驗(yàn)方法，損傷后喂養(yǎng)二月的豬頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度和病理改變均較好符合頸動(dòng)脈狹窄治療研究之實(shí)驗(yàn)需要。 第二部分 豬頸動(dòng)脈狹窄前后血流動(dòng)力學(xué)的改變 目的：研究豬頸動(dòng)脈狹窄前后頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化。 方法：采用第一部分所述方法，建立豬的頸動(dòng)脈狹窄模型，模型建立前后，采用美國(guó)Acuson公司生產(chǎn)的3D彩超儀，經(jīng)頸部用6MHz探頭檢測(cè)頸總動(dòng)脈血流特征；各血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括：收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末

5、流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。測(cè)量部位和內(nèi)容與術(shù)前相同。 記錄其狹窄處殘余管腔內(nèi)徑(d)、附近正常管腔內(nèi)徑(D)、斑塊性質(zhì)和最狹窄處收縮期峰值血流速度(PSV)，并根據(jù)以下公式計(jì)算血管內(nèi)徑狹窄程度和每分鐘血流量(Q)。內(nèi)徑狹窄程度=(D-d)÷D×100％ Q=Vm×S×60其中S為血管面積，Vm為時(shí)間平均血流速度。計(jì)算Q時(shí)，應(yīng)在靶血管管腔相對(duì)規(guī)則處測(cè)量S和Vm，聲束與血流方向之間夾角均<60°。應(yīng)用彩超探測(cè)

6、動(dòng)物大腦中動(dòng)脈(MCA)血流的變化。術(shù)后二月內(nèi)分別行、彩超和DSA檢查，其結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)10例動(dòng)物手術(shù)前后術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、血流量和雙側(cè)：MCA的PSV進(jìn)行自身對(duì)照和顯著性檢驗(yàn)，全部數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 10.0軟件，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果表明： ①彩色多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈的檢查方法，簡(jiǎn)單、迅速、準(zhǔn)確，能夠直接清晰顯示動(dòng)脈內(nèi)膜的改變，了解斑塊的大小、部位及對(duì)血管血流的影響。

7、 ②豬頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄后，顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，出現(xiàn)血流速度降低，即雙側(cè)半球、前后循環(huán)動(dòng)脈的血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的不對(duì)稱性改變，而顱外動(dòng)脈出現(xiàn)血流速度增快，彩超顯示峰值增高，血流量較狹窄前明顯減少。 ③腦血管造影雖然是診斷、評(píng)價(jià)血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但鑒于該技術(shù)的有創(chuàng)性、費(fèi)用高及不易接受等原因，不可能作為篩選或反復(fù)檢測(cè)的手段。彩超檢測(cè)技術(shù)具有簡(jiǎn)便、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，是診斷顱內(nèi)和頸部大血管狹窄的可靠指標(biāo)。 第三部分 頸

8、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病人血管內(nèi)支架植入治療的初步觀察 目的：總結(jié)32例頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)支架治療的經(jīng)驗(yàn)。 方法：自2002年5月至2005年11月，經(jīng)門診篩選的腦缺血病患者，其臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)檢查符合NASCET的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中，男23例，女9例，年齡55～79歲，平均64.3歲。24例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腦缺血發(fā)作(TIA)，2例為嚴(yán)重不能緩解的頭暈，6例為陳舊性腦梗死，無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。伴有高血壓病者23例，

9、高血脂者15例，糖尿病者7例。 影像學(xué)資料：病人術(shù)前均行腦MR掃描，部份病人術(shù)前及術(shù)后還行DWI及PWI加權(quán)成像檢查，以了解有無(wú)新的腦梗死，所有病人行頸動(dòng)脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈不同程度狹窄及動(dòng)脈內(nèi)斑塊，DSA檢查示：頸動(dòng)脈分叉部并延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄23例，另9例狹窄主要位于近端的頸內(nèi)動(dòng)脈。利用血管機(jī)上自帶軟件測(cè)量所選病例頸動(dòng)脈狹窄程度均超過(guò)70％，其中有8例病人超過(guò)90％，平均狹窄程度(76±20)％，狹窄長(zhǎng)度為1.6～4.2c

10、m。 術(shù)前3～5天給予抗血小板準(zhǔn)備，(氯吡格雷75mg，1次/日，加用阿斯匹林300mg，1次/日)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)護(hù)，視情采用局麻或全麻，一般情況下均采用局麻，右股動(dòng)脈穿刺成功后置入9F鞘，全身肝素化后行主動(dòng)脈弓上造影及頸動(dòng)脈，鎖骨下或椎動(dòng)脈造影，評(píng)估造影結(jié)果，確認(rèn)所要進(jìn)行治療的血管是病人癥狀的責(zé)任血管，撤出造影管，將導(dǎo)引管放入患側(cè)頸總動(dòng)脈，在Roadmap下將過(guò)濾傘通過(guò)狹窄處到達(dá)遠(yuǎn)端正常血管，至少距離正常血管處4cm，釋放保護(hù)傘

11、后在過(guò)濾傘微導(dǎo)絲的同一軌道上將所選定的支架跨過(guò)狹窄部位，透視下將支架安放在選定部分，如支架擴(kuò)張不滿意，可選取合適球囊行后擴(kuò)張，使支架能充分?jǐn)U張到和狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑接近(大致即可，因支架術(shù)后還有自膨功能)，回收保護(hù)傘，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉0.4ml肌注，1/12h，3天。同時(shí)口服氯吡格雷及阿斯匹林抗血小板治療。術(shù)后3月任選一種抗血小板治療至少6月以上，嚴(yán)密隨訪。 結(jié)果：病人原有癥狀明顯緩解或消失，無(wú)操作技術(shù)失敗，8例病人狹

12、窄程度超過(guò)90％患者考慮保護(hù)傘通過(guò)困難先選取Amii球囊行預(yù)擴(kuò)張，其余患者均直接放入保護(hù)傘后進(jìn)行了支架植入，支架植入到位情況滿意，有2例病人因頸動(dòng)脈狹窄位置過(guò)高而將保護(hù)傘放置在頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段水平，20例病人支架植入后發(fā)現(xiàn)狹窄改善不滿意而行后擴(kuò)張，殘余狹窄率均小于30％，術(shù)后頸動(dòng)脈平均狹窄率從(76±20)％降低至(15±18)％。 本組病人無(wú)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，20例病人在頸動(dòng)脈分叉處行球囊擴(kuò)張時(shí)(不論是預(yù)擴(kuò)還是后

13、擴(kuò))，出現(xiàn)心率減慢，12例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)注射阿托品及多巴胺后好轉(zhuǎn)，未引起不良反應(yīng)。所有病人均行彩超隨訪，16例患者行DSA復(fù)查，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間18月，7例支架植入后3月發(fā)現(xiàn)支架有不同程度狹窄，但狹窄率未超過(guò)50％，支架內(nèi)光滑，考慮有血管內(nèi)皮形成，且病人無(wú)腦缺血癥狀，故未行進(jìn)一步處理。 結(jié)論：血管內(nèi)治療是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的安全有效手段。選擇合適的病例是CASS成功的前提和重要條件，CASS手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦栓塞，使用保