低劑量CT在小兒冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的應(yīng)用.pdf

1、第一部分低劑量CT在小兒川崎病冠狀動(dòng)脈損害診斷中的應(yīng)用
　　 目的:與經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography, TTE）對(duì)比研究，評(píng)價(jià)雙源CT低劑量掃描在小兒川崎病冠狀動(dòng)脈損害診斷中的價(jià)值。
　　 方法:本研究前瞻性納入47例臨床診斷為川崎病冠狀動(dòng)脈損害的患兒，最終入選45例。所有患兒同時(shí)行TTE和雙源CT低劑量掃描，兩種檢查間隔時(shí)間為1-9天。其中，男28例，女17例;平均年齡為

2、11個(gè)月（范圍2月-63月），平均體重為12.8 kg（范圍5.8-28 kg）;平均心率112次/分(bpm)(范圍87-146bpm);平均發(fā)熱時(shí)間約38天（范圍13-196天）。所有納入對(duì)象均表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、口腔黏膜充血，眼結(jié)膜充血，軀干部皮疹，15例患者表現(xiàn)為草莓舌，20例患者表現(xiàn)為指/趾端脫皮。所有患者均符合川崎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈按照13段分段法，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在雙盲的情況下獨(dú)立閱片，圖像質(zhì)量的主觀評(píng)分按照

3、5分法進(jìn)行:1=圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，無運(yùn)動(dòng)偽影;2=輕度偽影或一個(gè)階梯樣偽影;3=≥2個(gè)階梯樣偽影或輕度血管搏動(dòng)偽影;4=重度血管搏動(dòng)偽影，評(píng)價(jià)受限;5=冠狀動(dòng)脈節(jié)段無法識(shí)別。川崎病的危險(xiǎn)分級(jí)按照2004年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)表的關(guān)于川崎病診斷、治療及長(zhǎng)期管理的聲明（5級(jí)危險(xiǎn)分層）為準(zhǔn)。Cohen's k-test評(píng)價(jià)2名放射科醫(yī)師對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張/動(dòng)脈瘤數(shù)量、位置、長(zhǎng)徑、直徑

4、及危險(xiǎn)分級(jí)的診斷一致性;Bland-Altman分析法評(píng)價(jià)TTE與低劑量CT的診斷一致性。記錄所有患兒的輻射劑量參數(shù):CTDIvol，DLP，并計(jì)算有效輻射劑量（Effective Dose，ED）。
　　 結(jié)果:45例臨床疑診川崎病患者均成功完成冠狀動(dòng)脈CT低劑量成像和TTE成像，并獲得可診斷圖像;CT低劑量掃描的可診斷冠狀動(dòng)脈節(jié)段比例為90.94％(532/585)，TTE可診斷節(jié)段比例為29.91％(175/585)。

5、r>　　 1.CT低劑量冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果:
　　 2名觀察者對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的評(píng)分分別為（2.12±0.7）分和（2.07±0.5）分，平均分為2.10±0.8;2名評(píng)價(jià)者對(duì)冠狀動(dòng)脈的主觀圖像的評(píng)分具有較高的診斷一致性(k=0.85)?？稍\斷冠狀動(dòng)脈節(jié)段為90.94％(532/585);2名評(píng)價(jià)者對(duì)血管長(zhǎng)徑及直徑測(cè)量值具有較好的一致性（長(zhǎng)徑k=0.83，直徑k=0.87）。
　　 其中，29例患者被低劑量CT診斷為小兒川

6、崎病冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(n=10)/動(dòng)脈瘤(n=98)/血管擴(kuò)張(n=17)。28例均被診斷為川崎病危險(xiǎn)分層第Ⅳ級(jí)，1例診斷為川崎病危險(xiǎn)分層第Ⅴ級(jí)。10個(gè)動(dòng)脈瘤和4個(gè)血管擴(kuò)張內(nèi)可見血栓形成;2例患者合并冠狀動(dòng)脈鈣化，1例患者見單支冠狀動(dòng)脈閉塞。
　　 2.超聲檢查血診斷結(jié)果
　　 29例患者被超聲心動(dòng)圖診斷為川崎病冠狀動(dòng)脈損害。超聲共檢出4個(gè)瘤樣擴(kuò)張，52個(gè)動(dòng)脈瘤和11血管擴(kuò)張。其中，8個(gè)動(dòng)脈瘤和4個(gè)血管擴(kuò)張內(nèi)可見血栓形成

7、;2例患者見鈣化，未見冠狀動(dòng)脈狹窄病例。26例被診斷為川崎病危險(xiǎn)分層第Ⅳ級(jí)，3例被診斷為川崎病冠狀動(dòng)脈損害危險(xiǎn)分層第Ⅲ級(jí)。
　　 3.低劑量CT與TTE的診斷一致性
　　 對(duì)于低劑量CT與TTE共同顯示的4個(gè)瘤樣擴(kuò)張，52個(gè)動(dòng)脈瘤和11血管擴(kuò)張，兩種檢查方法對(duì)病變的位置及大小評(píng)價(jià)結(jié)果一致性好。CT低劑量測(cè)得的平均直徑為（0.74±0.32）cm，TTE測(cè)得的平均直徑為（0.74±0.29）cm; Bland-Altman

8、測(cè)得的二者偏移為2.3％，一致性的上、下限值分別為33.8％，-27.5％。低劑量CT測(cè)得的長(zhǎng)徑平均值為（2.07±1.31）cm，TTE測(cè)得的平均值為（2.01±1.31）cm;Bland-Altman測(cè)得的二者偏移為-2.0％，一致性的上、下限值分別為25.3％，-21.6％。TTE與低劑量CT在血管長(zhǎng)徑、直徑方面具有很好的一致性。
　　 4.輻射劑量
　　 45例患者的平均CTDIvol為（0.95±0.22）mG

9、y，平均DLP為（10.0±2.72）mGy*cm。平均有效輻射劑量為（0.59±0.23）mSv，范圍為(0.36-1.17) mSv。
　　 結(jié)論:冠狀動(dòng)脈低劑量CT掃描對(duì)小兒川崎病冠狀動(dòng)脈損害尤其是遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈病變的顯示率較高，可以作為川崎病危險(xiǎn)分級(jí)的主要診斷依據(jù)。
　　 第二部分：70kV低劑量CT在小兒冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷中的應(yīng)用：與傳統(tǒng)血管造影/手術(shù)的對(duì)照研究
　　 目的：本研究旨在討論：1)小兒冠狀動(dòng)脈

10、CTA的70kV低電壓掃描方案的參數(shù)設(shè)定；2)以傳統(tǒng)血管造影／手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，比較70kV與80kV掃描方案的圖像質(zhì)量及輻射劑量。
　　 方法：本研究前瞻性納入81例臨床疑診冠狀動(dòng)脈病變(川崎病冠狀動(dòng)脈損害/先天性心臟病合并冠狀動(dòng)脈畸形)的患兒資料，最終入選78例，男46例，女32例；平均年齡為38個(gè)月(范圍9天-72月)，平均體重為12.2 kg(范圍3.6-31kg)；平均心率92次/分(bpm)(范圍77-146 bpm)。

11、所有患兒均行前瞻性心電門控序列掃描；根據(jù)掃描方案不同分為3組，A組：n=26，管電壓80kV，對(duì)比劑用量1．5 ml/kg體重，管電流按照體重調(diào)整，<5kg，50-69 mAs；5-10 kg，70-89mAs；10-15 kg，90-109 mAs；15-20 kg，110-129mAs,>20kg，130-160mAs：B組：n=26，管電壓。70kV，對(duì)比劑用量1．5ml/kg，管電流按照體重調(diào)整，參照A組，同體重組患者，管電流提

12、高20mAs；C組：n=26，管電壓70kV，對(duì)比劑用量1ml/kg體重，其余同B組。比較三組患者的個(gè)體參數(shù)(包括：年齡、體重、性別、心率)及掃描時(shí)間、掃描范圍。由2名放射科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，以4分法評(píng)價(jià)總體圖像質(zhì)量(3：優(yōu)秀：2：良好：1：可診斷；0：差)，測(cè)量所有患者升主動(dòng)脈根部的CT值、圖像噪聲、信噪比及對(duì)比度噪聲比。同時(shí)記錄CTDllvol和DLP值，計(jì)算患兒接受的有效輻射劑量(ED，mSv)。與手術(shù)和/或造影結(jié)果為診斷標(biāo)

13、準(zhǔn)，計(jì)算三種掃描方案對(duì)小兒先天性冠狀動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確性。
　　 結(jié)果：78例患兒均成功完成冠狀動(dòng)脈CTA檢查。各組間患者的年齡、性別、體重、心率、掃描時(shí)間及掃描范圍等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組共檢出冠狀動(dòng)脈．心腔瘺3例，左冠狀動(dòng)脈起源肺動(dòng)脈2例，冠狀動(dòng)脈起源變異3例，川崎病冠狀動(dòng)脈損害8例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺2例，單支冠狀動(dòng)脈2例，無冠狀動(dòng)脈畸形/病變6例；B組共檢出冠狀動(dòng)脈．心腔瘺2例，左冠狀動(dòng)脈起源肺動(dòng)脈2例，川崎病冠狀動(dòng)脈損

14、害8例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例，單支冠狀動(dòng)脈1例，冠狀動(dòng)脈起源變異3例，無冠狀動(dòng)脈畸形／病變9例；C組共檢出冠狀動(dòng)脈．心腔瘺3例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈3例，單支冠狀動(dòng)脈1例，冠狀動(dòng)脈起源變異2例，川崎病冠狀動(dòng)脈損害10例，無冠狀動(dòng)脈畸形/病變6例。
　　 以手術(shù)和/或造影結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，A，B，C三組對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確率均為100％。2名放射科醫(yī)師的診斷一致性較好(kappa=0.82，0.84，0.

15、85)。2名放射科醫(yī)師對(duì)三組患兒的主觀圖像質(zhì)量平均評(píng)分分別為2.2+0.6，2.1+0.5，2.4+0.4，組間及組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 80kV組(A組)與70kV組(B+C組)的CTDIv01分別為(0.98+0.23)mGy，(0.57±0.16)mGy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.55，p=0.00)，DLP分別為(10.3+2.76)mGy*cm，(6.21±1.93)mGy*cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.31

16、，p=0.00)，有效輻射劑量分別為(0.60+0.24)mSv，(0.39+0.10)mSv，有效輻射降低了35.0％，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.40，p=0.005)。
　　 結(jié)論：雙源CT前瞻性心電門控心血管成像70kV低電壓結(jié)合低對(duì)比劑用量(1.0 ml/kg)能夠較好的顯示冠狀動(dòng)脈，與手術(shù)和/或造影對(duì)比，具有較高的診斷準(zhǔn)確性；與(80kV±1.5 ml/kg)及(70kV+1.5 ml/kg)掃描方案組比較，信噪比