神經(jīng)外科術中容量監(jiān)測及液體治療策略的研究.pdf

1、容量治療是臨床麻醉中不可或缺的一部分，正確的容量治療是建立在準確的容量監(jiān)測上的。傳統(tǒng)的監(jiān)測容量狀態(tài)的指標是一些靜態(tài)的監(jiān)測指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)等。這些監(jiān)測指標易受循環(huán)功能、麻醉、應激等因素影響，都有一定不完善性和滯后性。每搏量變異(stroke volume variation，SVV)是一種評價容量反應性的功能性血流動力學監(jiān)測指標。SVV是預測容量的一個敏感指標，可用來預測容量狀態(tài)和對液體治療的反應。Fl

2、oTrac/Vigileo(R)監(jiān)護系統(tǒng)可以實時地動態(tài)地測量SVV，是一種操作簡便、創(chuàng)傷較小的監(jiān)護手段，并且大量研究已經(jīng)證實了它的有效性以及精確性。
　　除了容量監(jiān)測，關于液體治療策略目前也存在很多爭議。輸液的時機、劑量、種類都會影響患者的預后。神經(jīng)外科手術患者容量狀態(tài)不容易精確評估，術前由于禁食、嘔吐及利尿劑的使用，液體常處于負平衡狀態(tài)。而術中耗時長，出血量大，容量狀態(tài)個體差異比較大。神經(jīng)外科手術中主張限制性液體治療以避免術后腦

3、水腫的發(fā)生，但是限制性液體治療容易導致術中容量不足，影響組織灌注，不利于患者術后的恢復。固定量輸液方案雖可防止圍術期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術患者的個體差異及術前容量狀態(tài)等。因此不能滿足圍術期手術患者不斷變化的液體需求。因此選擇恰當?shù)闹委煼桨讣昂线m的液體種類顯得至關重要。不同輸液策略對神經(jīng)外科患者的影響還需要進一步探討。
　　本研究分為兩個部分。第一部分研究每搏量變異與血容量變化在判斷容量態(tài)上是否一致;第二部分，觀察神經(jīng)外

4、科術中每搏量變異指導的目標導向治療中應用晶體液和膠體液對顱內(nèi)壓、腦氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　第一部分每搏量變異與血容量變化判斷容量狀態(tài)的一致性
　　目的:探討每搏量變異的變化量(△SVV)是否與單位體重血容量的變化量(△BV/kg)相關，進一步驗證SVV指導圍術期容量治療的準確性和可靠性。
　　方法:選擇神經(jīng)外科擇期開顱手術患者20例，年齡在20-60歲，性別不限，BMI＜30kg/m2，ASAⅠ

5、-Ⅱ級。分成2組，每組10例，一組為晶體組（勃脈力A），一組為膠體組（6％的羥乙基淀粉130/0.4），麻醉前不進行容量擴張，誘導后兩組分別于30 min內(nèi)靜脈恒速輸注勃脈力A或6％的羥乙基淀粉130/0.4液15 ml·kg-1，隨后以0.1ml·kg-1·h-1的速率維持60min。在輸液的30min里每5分鐘及輸液結束后的一個小時內(nèi)每10分鐘行橈動脈采血測血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)，并計算單位體重血容量的變化量，并記錄

6、每搏量變異(SVV)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。
　　結果:晶體組△SVV及△BV/kg呈負相關，相關系數(shù)r=-0.964，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.079△SVV-0.143（斜率檢驗P＜0.001），膠體組△SVV及△BV/kg呈負相關，相關系數(shù)r=-0.956，P＜0.001，直線回歸方程△BV/kg=-1.330△SVV-0.434（斜率檢驗P＜0.001）。輸液結束后

7、，晶體組血容量迅速下降，SVV值快速回升;膠體組血容量緩慢下降，SVV值緩慢回升。
　　結論:恒速輸液及停止輸液后，SVV的變化量與單位體重血容量變化量呈負相關，SVV可以反映機體的容量狀態(tài);膠體擴容效果優(yōu)于晶體。
　　第二部分神經(jīng)外科術中每博量變異指導輸液策略的臨床效應研究
　　目的:觀察神經(jīng)外科術中每搏量變異（stroke volume variation，SVV）指導的目標導向治療中應用晶體液和膠體液對顱內(nèi)壓、腦

8、氧供需平衡的影響，得出更優(yōu)的液體治療策略。
　　方法:選擇全麻下?lián)衿谛猩窠?jīng)外科開顱手術的患者40例，年齡20-60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體重指數(shù)(BMI)＜30kg·m2。隨機分為2組:一組為SVV指導下晶體液（乳酸林格氏液）治療組，一組為SVV指導下膠體液（6％的羥乙基淀粉液）治療組。兩組圍術期均以4ml·kg-1·h-1的速度輸注晶體液（乳酸林格氏液），再根據(jù)SVV指導補液，圍術期維持SVV在10％-12％。分別于誘導后(T0)

9、、SVV穩(wěn)定后(T1)、剪開腦膜前(T2)、腫瘤切除后(T3)、腦膜縫好后(T4)、手術結束前(T5)六個時間點記錄患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心指數(shù)(CI)、頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)以及動脈血氣和電解質(zhì)，并計算動脈頸內(nèi)靜脈氧含量差(CajvO2)、腦氧攝取率（CERO2）、動脈頸內(nèi)靜脈葡萄糖含量差(A-JvGD)及動脈頸內(nèi)靜脈乳酸含量差(A-JvLD)。剪開腦膜時由外科醫(yī)生根據(jù)腦實質(zhì)松弛程度對

10、顱內(nèi)壓進行評級。研究結束時記錄總的輸液量、總的尿量、出血量、輸血量以及血管活性藥物使用量和次數(shù)。
　　結果:兩組在各個時點的SjvO2、 CajvO2、 CERO2、A-JvGD、A-JvLD比較均沒有統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05）。無論晶體組還是膠體組T3時SjvO2均比T0時低（晶體組P=0.016，膠體組P=0.026），晶體組T4、T5時CajvO2比T0時低(P=0.014，P=0.000)，兩組T3時CERO2均比T0