神經(jīng)外科術(shù)后疼痛狀況和鎮(zhèn)痛治療的研究.pdf

1、術(shù)后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，它表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應以及情感上一種不愉快的經(jīng)歷。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛治療可減輕病人生理和心理的痛苦，提高病人安全性，促進病人術(shù)后早日康復。神經(jīng)外科病人術(shù)后要求盡快蘇醒，這是手術(shù)成敗的標志之一，意識的變化可反映顱內(nèi)壓的改變和神經(jīng)損傷情況，是一項神經(jīng)外科術(shù)后重要的觀察指標；瞳孔變化也是顱腦外科術(shù)后需觀察的重要指標。臨床上由于神經(jīng)外科疾病的特殊性和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物

2、可能會影響病人的意識、呼吸和瞳孔變化等情況存在進而干擾神經(jīng)外科醫(yī)生對術(shù)后病人神經(jīng)功能的判斷，以及認為神經(jīng)外科病人術(shù)后對疼痛反應遲鈍，國內(nèi)許多醫(yī)院對神經(jīng)外科病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題重視不足。 術(shù) 術(shù)后疼痛對病人的影響是多方面的，包括有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血機制等，可引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，對病人術(shù)后恢復是十分不利的，尤其是神經(jīng)外科的病人。因術(shù)后疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應激反應，可使病人出現(xiàn)

3、焦慮、惡心嘔吐、血壓升高、顱內(nèi)壓升高，增加了顱內(nèi)出血的幾率。術(shù)后疼痛會引起體內(nèi)醛固酮、皮質(zhì)醇和抗利尿激素的增高使機體水鈉潴留，增加外周及腦水腫的發(fā)生率。術(shù)后疼痛還可誘發(fā)體內(nèi)各種促炎因子如IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8的釋放，這些細胞因子的超量表達可產(chǎn)生神經(jīng)細胞毒性作用，導致細胞腫脹和死亡，破壞血腦屏障，促進腦水腫的形成。 因腦組織自身無痛覺神經(jīng)分布，有學者認為神經(jīng)外科開顱手術(shù)后病人僅有輕微的疼痛或無痛，無需進行鎮(zhèn)痛治療

4、。近來的研究表明開顱手術(shù)后病人存在不同程度的疼痛。不同的研究者對神經(jīng)外科病人不同手術(shù)入路引發(fā)的術(shù)后疼痛結(jié)論雖然有差異，但是均提示，神經(jīng)外科手術(shù)后病人存在一定程度疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。 目前神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況：神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要有藥物治療、局部神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等。其中藥物治療，阿片類藥物用于神經(jīng)外科的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，需要在嚴密的監(jiān)護下進行，同時這類藥物有可能引起的不良事件往往導致醫(yī)護人員不愿增加劑量取得充分鎮(zhèn)痛效果

5、。近年非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥氯諾昔康和非典型阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多因其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響相對較小，較少影響病人的神志，產(chǎn)生依賴性可能性較小，而被廣泛應用于各種術(shù)后疼痛的治療。考慮使用氯諾昔康、曲馬多應能避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥對神經(jīng)外科病人術(shù)后神智意識及瞳孔等的影響，便于神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)后觀察，同時達到鎮(zhèn)痛目的。 本研究的目的是選取神經(jīng)外科常見的經(jīng)額部、顳部入路的病人作為探討神經(jīng)外科術(shù)后疼痛研究的切入點，將經(jīng)額部、顳部入路的神經(jīng)外科病人隨機分配

6、到各組，觀察經(jīng)額部、顳部入路的神經(jīng)外科病人術(shù)后疼痛情況，及氯諾昔康、曲馬多用于此類神經(jīng)外科病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，以探求一安全有效解決神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的方法。 資料與方法： 選擇54例擇期行額部、顳部入路占位性病變切除術(shù)的神經(jīng)外科手術(shù)病人，將其隨機平均分為三組：氯諾昔康組(L組)：鎮(zhèn)痛藥物為氯諾昔康0.8mg/ml；曲馬多組(T組)：鎮(zhèn)痛藥物為曲馬多10mg/ml，和對照組(N組)：術(shù)后當病人主訴疼痛明顯時予口服

7、顱痛定30mg。 麻醉方法： 所有病人術(shù)前半小時均肌注東莨菪堿0.3mg。所有病人均采用靜吸復合全身麻醉。以咪唑安定0.02mg·kg<'-1>，丙泊酚ling·kg<'-1>，芬太尼3μg·kg<'-1>，維庫溴銨0.1mg·kg<'-1>誘導行氣管內(nèi)插管，以1MAC異氟醚和2-5mg·kg<'-1>·h<'-1>丙泊酚維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要約每45分鐘左右追加維庫溴銨O.04mg·kg<'-1>，術(shù)中間斷芬太尼l-2

8、μg·kg<'-1>。術(shù)中將呼吸末二氧化碳濃度控制在30-35mmHg。 鎮(zhèn)痛方法： 每組病人于縫合硬腦膜時予鹽酸昂丹司瓊注射液4mg靜脈注射預防惡心、嘔吐。術(shù)畢L組病人予氯諾昔康8mg靜脈注射，T組病人予曲馬多100mg靜脈注射，并均連接佳士比9300型全自動注藥泵行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，PCA泵參數(shù)設置均為持續(xù)背景劑量lml·h<'-1>，單次追加劑量lml，鎖定時間為lO分鐘，配藥濃度L組氯諾昔康0.8mg·ml<'-1>

9、，T組曲馬多10mg·m1<'-1>,所有病人術(shù)后都送至神經(jīng)外科ICU中，常規(guī)監(jiān)測24小時。 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測及評估： 1、入手術(shù)室后監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度，麻醉誘導成功后監(jiān)測呼吸末二氧化碳濃度。 2、觀察記錄各組病人術(shù)前及術(shù)后4小時、16小時、24小時及48小時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)和瞳孔變化。 3、鎮(zhèn)痛療效的評估：疼痛評分VAS評分

10、，小于3為優(yōu)，3-4為良，超過5為差；鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分；及PCA泵實際按壓次數(shù)及有效次數(shù)。記錄時間點為術(shù)后4小時、16小時、24小時及48小時。記錄未鎮(zhèn)痛組病人在各時點累計需要使用顱痛定的人數(shù)。 4、不良反應的評估：記錄各組病人術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的情況及惡心、嘔吐評分，以及各組病人眩暈發(fā)生人次。記錄各組病人術(shù)前及術(shù)后的凝血指標：血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。 統(tǒng)計分析 計量資料

11、以均數(shù)±標準差(x±s)表示，三組間比較采用單因素方差分析，鎮(zhèn)痛兩組間采用t檢驗，組內(nèi)各時點比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性。 結(jié)果： 一般情況：三組病人的年齡、性別、體重、手術(shù)入路和時間及術(shù)中芬太尼用量之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 生命體征：三組病人術(shù)前心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義；L組和T組病人術(shù)前術(shù)后心率變化不大，術(shù)后各時段點的平均動脈壓較術(shù)前比較

12、無顯著差異 (P>0.05)：N組病人術(shù)后4小時的心率較術(shù)前顯著增加，術(shù)后4小時的平均動脈壓較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組鎮(zhèn)痛病人均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，三組病人術(shù)前、術(shù)后各時段點呼吸差異無顯著性(P>0.05)。 鎮(zhèn)痛效果：T組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為83.3％，略低于L組的88.9％，但差異無顯著性。術(shù)后4小時、16小時L組、T組VAS評分均顯著低于N組(P<0.05)，L組與T組之間差異無顯著性，術(shù)后24小時、48

13、小時各組VAS評分差異無顯著性(P>0.05)。N組病人術(shù)后4小時和16小時VAS評分的均數(shù)大于4，按疼痛強度劃分屬中度疼痛。接受鎮(zhèn)痛治療的L組、T組病人在術(shù)后4小時、16小時、24小時、48小時的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未鎮(zhèn)痛組的病人在術(shù)后24小時內(nèi)有10例需要使用顱痛定，在術(shù)后24-48小時內(nèi)僅1例病人需要使用顱痛定。 鎮(zhèn)靜程度：術(shù)后訪視病人均處于清醒或呼之即應狀態(tài)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均不

14、超過3分，三組病人在術(shù)后4小時、16小時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組病人術(shù)后24小時、48小時的鎮(zhèn)靜評分均為2分。 術(shù)后不良反應方面：L組、T組和N組三組病人均有不同程度的惡心嘔吐情況出現(xiàn)，各組的嘔吐發(fā)生率分別為16.67％、27.78％、16.67％，T組略高于L組和N組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組病人中僅T組有1例病人出現(xiàn)眩暈。各組病人術(shù)前術(shù)后PT、APTT均在正常值范圍內(nèi)，術(shù)前和術(shù)后比較無顯著差異(P

15、>0.05)，各組之間也無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論： 1、經(jīng)額、顳部入路行占位性病變切除術(shù)的神經(jīng)外科病人手術(shù)后存在術(shù)后疼痛，多為中等強度的疼痛，且大多發(fā)生在術(shù)后24小時。 2、氯諾昔康、曲馬多作為治療中度、次重度疼痛的藥物，能為額、經(jīng)顳部入路神經(jīng)外科病人提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。 3、氯諾昔康、曲馬多在神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中無明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等不良反應，在應用止嘔藥的情況下無明顯增加病人惡心嘔吐的發(fā)