長期外用他克莫司軟膏對特應(yīng)性皮炎患者免疫力的影響.pdf

1、特應(yīng)性皮炎是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等，傳統(tǒng)治療常采用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等。Coca采用“特應(yīng)性”這一術(shù)語，意即“異位”或“特異”，表示對食物和吸入性物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的遺傳傾向，受累家族成員可表現(xiàn)為濕疹、過敏性鼻炎、哮喘和枯草熱等特應(yīng)性疾病，特應(yīng)性皮炎又稱為特應(yīng)性濕疹、嬰兒濕疹、屈側(cè)濕疹、播散性神經(jīng)性皮炎以及素質(zhì)性癢疹，皮炎一般于兒童期開始發(fā)病，但不斷變化

2、的臨床表現(xiàn)常持續(xù)到成年期，該病可以分為三期，嬰兒特應(yīng)性皮炎，從2個(gè)月到2歲;兒童特應(yīng)性皮炎，從2歲到10歲;以及成年特應(yīng)性皮炎。在所有各期，瘙瘁是特應(yīng)性皮炎的顯著特征，瘙癢常發(fā)生于皮損出現(xiàn)之前，故特應(yīng)性皮炎的概念可以稱為“先癢而發(fā)疹”。近年來外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司軟膏）治療本病取得較好療效，但是他克莫司是一種新型的免疫抑制劑，常用于肝移植或腎移植后抑制免疫排斥反應(yīng)，對免疫系統(tǒng)具有抑制作用，他克莫司可以明顯抑制T細(xì)胞的增

3、殖、活性，體外實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)他克莫司可以導(dǎo)致淋巴細(xì)胞染色體畸變、姊妹染色單體互換、并且能夠降低淋巴細(xì)胞有絲分裂指數(shù)[1]。他克莫司能夠引起NK細(xì)胞功能缺陷和數(shù)量減少，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)他克莫司能夠明顯的抑制NK細(xì)胞的增殖、細(xì)胞毒性以及基于IL-2的細(xì)胞因子的分泌，這些缺陷伴隨著細(xì)胞簇集功能的損害以及黏附分子如ICAM-1、CD2、CD49d、CD58的選擇性下調(diào)[2]。他克莫司除了會(huì)對T淋巴細(xì)胞、NK淋巴細(xì)胞造成影響外，還可以抑制各種經(jīng)典的和非經(jīng)

4、典的抗原提呈細(xì)胞[3]。有證據(jù)表明他克莫司能夠抑制IL-17介導(dǎo)的破骨細(xì)胞生成過程，他克莫司也能夠通過減少Th17細(xì)胞的數(shù)量，從而抑制IL-17和TNF-α的表達(dá)，提示我們對于IL-17相關(guān)的疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、多發(fā)性硬化、銀屑病等有效[4]，可見他克莫司還對其他免疫細(xì)胞以及免疫因子有影響。綜上所述他克莫司對各種免疫細(xì)胞都有一定影響，口服他克莫司的不良反應(yīng)有腎毒性、糖尿病、神經(jīng)毒性、高血壓、腹瀉等[5]。外用他克莫司軟膏所引

5、起的經(jīng)皮吸收對系統(tǒng)免疫會(huì)不會(huì)造成影響的問題值得深入探討，而特應(yīng)性皮炎是外用他克莫司軟膏安全性研究最多的疾病。美國FDA于2006年宣布在他克莫司和吡美莫司包裝上加黑框警告，以提醒可能罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，該決定是基于他克莫司的已知作用機(jī)理、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和病例報(bào)告[6].Becker等[7]報(bào)道一位56歲的口腔扁平苔蘚患者，使用幾種系統(tǒng)和局部的治療方法治療無效，病情頑固，遂于2002年5月外用0.1％他克莫司軟膏進(jìn)行治療，治療幾周后除了舌頭邊

6、緣的皮損外其他皮損好轉(zhuǎn)，然而停藥后病情反復(fù)，所以一直外用他克莫司軟膏，在2005年4月左側(cè)舌頭出現(xiàn)增長迅速的硬斑塊，病理活檢確認(rèn)了口腔鱗癌的診斷。外用他克莫司與癌癥的產(chǎn)生之間是否具有因果關(guān)系尚不能得到最后的確認(rèn)，但是幾位患者使用他克莫司后發(fā)生了癌癥卻是事實(shí)，根據(jù)Becker等病例報(bào)告和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，在外用他克莫司使用者中，有19例出現(xiàn)癌癥，包括16例成年和3例兒童（小于16歲）。腫瘤出現(xiàn)的時(shí)間在外用他克莫司治療后的21-790天。腫瘤的類型

7、9例為淋巴瘤，10例為皮膚腫瘤，包括鱗狀細(xì)胞癌、皮膚肉瘤和惡性黑色素瘤，大多數(shù)皮膚腫瘤發(fā)生在使用藥物的區(qū)域，腫瘤的發(fā)生和局部使用此藥的持續(xù)時(shí)間和劑量有關(guān)。理論上，使用此藥的時(shí)間越長，系統(tǒng)暴露（血藥濃度）水平越高，腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)就越大[7]。也有證據(jù)表明對于經(jīng)過腫瘤起始因子預(yù)處理過的小鼠皮膚，外用他克莫司能夠加速腫瘤形成過程，經(jīng)過他克莫司處理過的小鼠的淋巴結(jié)CD4\CD8比值降低，說明他克莫司所引起的免疫抑制是導(dǎo)致腫瘤生成的原因[7]。關(guān)

8、于外用他克莫司治療特應(yīng)性皮炎安全性的研究，92％的兒童患者[8]和76％的成人患者[9]他克莫司血藥濃度低于1ng/ml，而根據(jù)普特彼說明書介紹，成人AD患者單次或多次應(yīng)用0.1％他克莫司軟膏后，血中他克莫司峰濃度介于檢測不出至20 ng/ml之間，一項(xiàng)1391例患者的大樣本調(diào)查顯示，90％患者的血藥濃度值低于2ng/ml，這些均提示應(yīng)用他克莫司后存在低水平的吸收。他克莫司經(jīng)皮吸收的生物利用度估計(jì)在0.5％到5％之間，明顯比外用糖皮質(zhì)激

9、素高(小于1％)，而他克莫司口服的生物利用度也僅在20％左右。在某些病理?xiàng)l件下皮膚的屏障功能被破壞，如嚴(yán)重AD或Netherton綜合征，可能導(dǎo)致外用他克莫司潛在的系統(tǒng)暴露增加，而且他克莫司的系統(tǒng)暴露水平與其皮膚應(yīng)用面積成正比[10]。令人關(guān)注的是血藥濃度為3-7ng/ml低水平暴露也能引起系統(tǒng)性副作用，如糖尿病、白細(xì)胞下降和腹瀉等[11]。腎組織中的他克莫司濃度比外周血濃度高，因此，他克莫司低水平暴露也能導(dǎo)致腎毒性[12]。本研究深入

10、探討長期外用他克莫司軟膏對特應(yīng)性皮炎患者的免疫力的影響，分析長期外用他克莫司軟膏所造成的系統(tǒng)吸收的問題，以及系統(tǒng)吸收的量會(huì)不會(huì)對T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK淋巴細(xì)胞的活性造成影響，以期對長期外用他克莫司軟膏的安全性問題做一探索。
　　 目的:
　　 外用他克莫司軟膏的安全性問題倍受關(guān)注，美國FDA于2006年宣布在他克莫司軟膏包裝上加黑框警告，以提醒可能罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，這是FDA關(guān)于藥物副作用最嚴(yán)厲的警告，但是也有許多學(xué)

11、者并不認(rèn)同此觀點(diǎn)，他們認(rèn)為外用他克莫司軟膏不會(huì)對系統(tǒng)的免疫力造成影響，因此不會(huì)增加罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，為此本研究從長期外用他克莫司軟膏透皮吸收所導(dǎo)致的血藥濃度和對T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK淋巴細(xì)胞活性的影響入手進(jìn)行分析，探討長期外用他克莫司軟膏所引起的系統(tǒng)吸收的問題以及對特應(yīng)性皮炎患者的免疫力的影響，以期探討長期外用他克莫司軟膏的安全性問題。
　　 方法:
　　 1.選取12位特應(yīng)性皮炎患者，采用他克莫司軟膏(0.1％)治

12、療，一天外用2次，每次外用藥的劑量采用指尖單位法(FTU)，即1FTU相當(dāng)于0.5g軟膏，相當(dāng)于成人的一只手面積（正反面），療程12個(gè)月，記錄他克莫司軟膏的使用總量。
　　 2.分別于治療前和治療12個(gè)月后抽取外周血采用流式細(xì)胞術(shù)檢測各淋巴細(xì)胞亞型。分別于治療前和治療12個(gè)月后采用cylex（化學(xué)發(fā)光法）檢測12位患者的CD4+T細(xì)胞ATP水平。分別于治療前和治療12個(gè)月后采用血液細(xì)胞分析儀測定12位患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。
　

13、　 3.分別于治療1周時(shí)和治療12個(gè)月后采用ELISA檢測12位特應(yīng)性皮炎患者的他克莫司血藥濃度。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療前后CD3+T細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞百分比、CD4+T細(xì)胞ATP、CD8+T細(xì)胞百分比、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞百分比、B細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異比較采用配對t檢驗(yàn)，治療一周時(shí)和治療12個(gè)月后的他克莫司血藥濃度差異的比較采用配對t檢

14、驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，他克莫司軟膏的12月使用總量與治療前后CD4/CD8比值變化量的關(guān)系采用雙變量相關(guān)分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
　　 結(jié)果:
　　 1.治療前后CD3+T細(xì)胞百分比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.080，P=0.303）;治療前后CD4+T細(xì)胞百分比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.728，P=0.482);治療前后CD4+T細(xì)胞ATP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.848，p=0.

15、414);治療前后CD8+T細(xì)胞百分比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.071，P=0.945);治療前后CD4/CD8比值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.387，P=0.706);治療前后NK細(xì)胞百分比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.393，P=0.191);治療前后B細(xì)胞百分比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.695，P=0.501);治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.346，P=0.736)。CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD

16、8+比值、NK細(xì)胞、B細(xì)胞治療前后百分比差值的均值依次是:0.667％、0.083％、0.021、1％、0.583％。
　　 2.治療1周時(shí)的他克莫司血藥濃度是1.73±0.48 ng/ml，治療12個(gè)月后為1.07±0.42 ng/ml，配對檢驗(yàn)t值為16.85(P=0.000)，提示治療后的他克莫司血藥濃度明顯低于治療前，具有顯著差異(P＜0.05)。
　　 3.他克莫司軟膏使用總量與治療前后Th/Ts比值變化量的相

17、關(guān)性分析:經(jīng)相關(guān)性分析，他克莫司軟膏12個(gè)月使用總量與Th/Ts比值變化量的相關(guān)系數(shù)為-0.396(P=0.203)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即可以認(rèn)為兩者不具有相關(guān)性。
　　 結(jié)論:
　　 1.AD患者長期外用他克莫司軟膏存在低水平的系統(tǒng)吸收，系統(tǒng)吸收的量與皮膚屏障功能的狀態(tài)以及外用他克莫司軟膏的量密切相關(guān)。隨著AD皮膚炎癥的緩解，他克莫司的系統(tǒng)暴露水平也明顯下降。
　　 2.AD患者長期外用他克莫司軟膏所造成的系統(tǒng)吸