長期外用他克莫司軟膏對特應性皮炎患者免疫力的影響.pdf

1、特應性皮炎是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關的慢性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等，傳統(tǒng)治療常采用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等。Coca采用“特應性”這一術語，意即“異位”或“特異”，表示對食物和吸入性物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應的遺傳傾向，受累家族成員可表現(xiàn)為濕疹、過敏性鼻炎、哮喘和枯草熱等特應性疾病，特應性皮炎又稱為特應性濕疹、嬰兒濕疹、屈側(cè)濕疹、播散性神經(jīng)性皮炎以及素質(zhì)性癢疹，皮炎一般于兒童期開始發(fā)病，但不斷變化

2、的臨床表現(xiàn)常持續(xù)到成年期，該病可以分為三期，嬰兒特應性皮炎，從2個月到2歲;兒童特應性皮炎，從2歲到10歲;以及成年特應性皮炎。在所有各期，瘙瘁是特應性皮炎的顯著特征，瘙癢常發(fā)生于皮損出現(xiàn)之前，故特應性皮炎的概念可以稱為“先癢而發(fā)疹”。近年來外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司軟膏）治療本病取得較好療效，但是他克莫司是一種新型的免疫抑制劑，常用于肝移植或腎移植后抑制免疫排斥反應，對免疫系統(tǒng)具有抑制作用，他克莫司可以明顯抑制T細胞的增

3、殖、活性，體外實驗時發(fā)現(xiàn)他克莫司可以導致淋巴細胞染色體畸變、姊妹染色單體互換、并且能夠降低淋巴細胞有絲分裂指數(shù)[1]。他克莫司能夠引起NK細胞功能缺陷和數(shù)量減少，體外實驗發(fā)現(xiàn)他克莫司能夠明顯的抑制NK細胞的增殖、細胞毒性以及基于IL-2的細胞因子的分泌，這些缺陷伴隨著細胞簇集功能的損害以及黏附分子如ICAM-1、CD2、CD49d、CD58的選擇性下調(diào)[2]。他克莫司除了會對T淋巴細胞、NK淋巴細胞造成影響外，還可以抑制各種經(jīng)典的和非經(jīng)

4、典的抗原提呈細胞[3]。有證據(jù)表明他克莫司能夠抑制IL-17介導的破骨細胞生成過程，他克莫司也能夠通過減少Th17細胞的數(shù)量，從而抑制IL-17和TNF-α的表達，提示我們對于IL-17相關的疾病如類風濕性關節(jié)炎、炎性腸病、多發(fā)性硬化、銀屑病等有效[4]，可見他克莫司還對其他免疫細胞以及免疫因子有影響。綜上所述他克莫司對各種免疫細胞都有一定影響，口服他克莫司的不良反應有腎毒性、糖尿病、神經(jīng)毒性、高血壓、腹瀉等[5]。外用他克莫司軟膏所引

5、起的經(jīng)皮吸收對系統(tǒng)免疫會不會造成影響的問題值得深入探討，而特應性皮炎是外用他克莫司軟膏安全性研究最多的疾病。美國FDA于2006年宣布在他克莫司和吡美莫司包裝上加黑框警告，以提醒可能罹患癌癥的風險，該決定是基于他克莫司的已知作用機理、動物實驗的結(jié)果和病例報告[6].Becker等[7]報道一位56歲的口腔扁平苔蘚患者，使用幾種系統(tǒng)和局部的治療方法治療無效，病情頑固，遂于2002年5月外用0.1％他克莫司軟膏進行治療，治療幾周后除了舌頭邊

6、緣的皮損外其他皮損好轉(zhuǎn)，然而停藥后病情反復，所以一直外用他克莫司軟膏，在2005年4月左側(cè)舌頭出現(xiàn)增長迅速的硬斑塊，病理活檢確認了口腔鱗癌的診斷。外用他克莫司與癌癥的產(chǎn)生之間是否具有因果關系尚不能得到最后的確認，但是幾位患者使用他克莫司后發(fā)生了癌癥卻是事實，根據(jù)Becker等病例報告和文獻復習，在外用他克莫司使用者中，有19例出現(xiàn)癌癥，包括16例成年和3例兒童（小于16歲）。腫瘤出現(xiàn)的時間在外用他克莫司治療后的21-790天。腫瘤的類型

7、9例為淋巴瘤，10例為皮膚腫瘤，包括鱗狀細胞癌、皮膚肉瘤和惡性黑色素瘤，大多數(shù)皮膚腫瘤發(fā)生在使用藥物的區(qū)域，腫瘤的發(fā)生和局部使用此藥的持續(xù)時間和劑量有關。理論上，使用此藥的時間越長，系統(tǒng)暴露（血藥濃度）水平越高，腫瘤發(fā)生的機會就越大[7]。也有證據(jù)表明對于經(jīng)過腫瘤起始因子預處理過的小鼠皮膚，外用他克莫司能夠加速腫瘤形成過程，經(jīng)過他克莫司處理過的小鼠的淋巴結(jié)CD4\CD8比值降低，說明他克莫司所引起的免疫抑制是導致腫瘤生成的原因[7]。關

8、于外用他克莫司治療特應性皮炎安全性的研究，92％的兒童患者[8]和76％的成人患者[9]他克莫司血藥濃度低于1ng/ml，而根據(jù)普特彼說明書介紹，成人AD患者單次或多次應用0.1％他克莫司軟膏后，血中他克莫司峰濃度介于檢測不出至20 ng/ml之間，一項1391例患者的大樣本調(diào)查顯示，90％患者的血藥濃度值低于2ng/ml，這些均提示應用他克莫司后存在低水平的吸收。他克莫司經(jīng)皮吸收的生物利用度估計在0.5％到5％之間，明顯比外用糖皮質(zhì)激

9、素高(小于1％)，而他克莫司口服的生物利用度也僅在20％左右。在某些病理條件下皮膚的屏障功能被破壞，如嚴重AD或Netherton綜合征，可能導致外用他克莫司潛在的系統(tǒng)暴露增加，而且他克莫司的系統(tǒng)暴露水平與其皮膚應用面積成正比[10]。令人關注的是血藥濃度為3-7ng/ml低水平暴露也能引起系統(tǒng)性副作用，如糖尿病、白細胞下降和腹瀉等[11]。腎組織中的他克莫司濃度比外周血濃度高，因此，他克莫司低水平暴露也能導致腎毒性[12]。本研究深入

10、探討長期外用他克莫司軟膏對特應性皮炎患者的免疫力的影響，分析長期外用他克莫司軟膏所造成的系統(tǒng)吸收的問題，以及系統(tǒng)吸收的量會不會對T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK淋巴細胞的活性造成影響，以期對長期外用他克莫司軟膏的安全性問題做一探索。
　　 目的:
　　 外用他克莫司軟膏的安全性問題倍受關注，美國FDA于2006年宣布在他克莫司軟膏包裝上加黑框警告，以提醒可能罹患癌癥的風險，這是FDA關于藥物副作用最嚴厲的警告，但是也有許多學

11、者并不認同此觀點，他們認為外用他克莫司軟膏不會對系統(tǒng)的免疫力造成影響，因此不會增加罹患癌癥的風險，為此本研究從長期外用他克莫司軟膏透皮吸收所導致的血藥濃度和對T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK淋巴細胞活性的影響入手進行分析，探討長期外用他克莫司軟膏所引起的系統(tǒng)吸收的問題以及對特應性皮炎患者的免疫力的影響，以期探討長期外用他克莫司軟膏的安全性問題。
　　 方法:
　　 1.選取12位特應性皮炎患者，采用他克莫司軟膏(0.1％)治

12、療，一天外用2次，每次外用藥的劑量采用指尖單位法(FTU)，即1FTU相當于0.5g軟膏，相當于成人的一只手面積（正反面），療程12個月，記錄他克莫司軟膏的使用總量。
　　 2.分別于治療前和治療12個月后抽取外周血采用流式細胞術檢測各淋巴細胞亞型。分別于治療前和治療12個月后采用cylex（化學發(fā)光法）檢測12位患者的CD4+T細胞ATP水平。分別于治療前和治療12個月后采用血液細胞分析儀測定12位患者的白細胞計數(shù)。
　

13、　 3.分別于治療1周時和治療12個月后采用ELISA檢測12位特應性皮炎患者的他克莫司血藥濃度。
　　 4.統(tǒng)計學分析方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所有實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，治療前后CD3+T細胞百分比、CD4+T細胞百分比、CD4+T細胞ATP、CD8+T細胞百分比、CD4/CD8比值、NK細胞百分比、B細胞百分比、白細胞計數(shù)的差異比較采用配對t檢驗，治療一周時和治療12個月后的他克莫司血藥濃度差異的比較采用配對t檢

14、驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，他克莫司軟膏的12月使用總量與治療前后CD4/CD8比值變化量的關系采用雙變量相關分析，均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05。
　　 結(jié)果:
　　 1.治療前后CD3+T細胞百分比的差異無統(tǒng)計學意義（t=1.080，P=0.303）;治療前后CD4+T細胞百分比的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.728，P=0.482);治療前后CD4+T細胞ATP的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.848，p=0.

15、414);治療前后CD8+T細胞百分比的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.071，P=0.945);治療前后CD4/CD8比值的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.387，P=0.706);治療前后NK細胞百分比的差異無統(tǒng)計學意義(t=1.393，P=0.191);治療前后B細胞百分比的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.695，P=0.501);治療前后白細胞計數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.346，P=0.736)。CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD

16、8+比值、NK細胞、B細胞治療前后百分比差值的均值依次是:0.667％、0.083％、0.021、1％、0.583％。
　　 2.治療1周時的他克莫司血藥濃度是1.73±0.48 ng/ml，治療12個月后為1.07±0.42 ng/ml，配對檢驗t值為16.85(P=0.000)，提示治療后的他克莫司血藥濃度明顯低于治療前，具有顯著差異(P＜0.05)。
　　 3.他克莫司軟膏使用總量與治療前后Th/Ts比值變化量的相

17、關性分析:經(jīng)相關性分析，他克莫司軟膏12個月使用總量與Th/Ts比值變化量的相關系數(shù)為-0.396(P=0.203)，沒有統(tǒng)計學意義，即可以認為兩者不具有相關性。
　　 結(jié)論:
　　 1.AD患者長期外用他克莫司軟膏存在低水平的系統(tǒng)吸收，系統(tǒng)吸收的量與皮膚屏障功能的狀態(tài)以及外用他克莫司軟膏的量密切相關。隨著AD皮膚炎癥的緩解，他克莫司的系統(tǒng)暴露水平也明顯下降。
　　 2.AD患者長期外用他克莫司軟膏所造成的系統(tǒng)吸