早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)超低出生體重兒電解質(zhì)紊亂的影響.pdf

1、一、研究背景：
　　 超低出生體重兒(Extremely Low Birth Weight Infants，ELBWI)是指出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒，胎齡往往＜28周，存在全身組織器官發(fā)育極不成熟、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，死亡率和致殘率都很高。隨著近30年圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)尤其是新生兒醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，國(guó)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的ELBWI存

2、活率和生存質(zhì)量已經(jīng)達(dá)到一個(gè)較高水平。隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，超低出生體重兒搶救成功率也逐年上升。
　　 自20世紀(jì)80年代，發(fā)達(dá)國(guó)家救治超低出生體重兒已達(dá)較高水平。近年隨著產(chǎn)前訪視、產(chǎn)前激素、表面活性物質(zhì)應(yīng)用，以及保護(hù)性通氣策略、規(guī)范胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育性護(hù)理和系統(tǒng)隨訪等的廣泛開展，ELBWI的生存質(zhì)量進(jìn)一步提高。2004年曾報(bào)道1例出生體重280g、胎齡26+6周早產(chǎn)兒成功救治并隨訪至14歲無明顯后遺

3、癥[1]。同年美國(guó)芝加哥也有出生體重243.8g世界最輕ELBWI存活的報(bào)道[2]。表1為各發(fā)達(dá)國(guó)家不同胎齡ELBWI存活率(％)比較最新報(bào)道;表2為各發(fā)達(dá)國(guó)家不同體重ELBWI存活率(％)比較。
　　 以上提示發(fā)達(dá)國(guó)家出生體重500g和胎齡24周存活率基本超過50％基線，且存活者生存質(zhì)量較高。美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究所(National Institute ofChild Health and Human Develop

4、ment，NICHD)2007年報(bào)道各胎齡早產(chǎn)兒存活且無明顯并發(fā)癥分別為0/8(22周)、9/21（23周）、11/54(24周)、20/71（25周）、34/84（26周）[3]。2010年加拿大報(bào)道各胎齡存活無明顯并發(fā)癥則為0/7(＜24周)、5/39(24周)、36/104(25周)、49/122(26周)[7]。
　　 2006年國(guó)內(nèi)成功救治500g“袖珍嬰兒”，為當(dāng)時(shí)我國(guó)最低出生體重成功救治紀(jì)錄;該患兒隨訪至糾正年齡1

5、8個(gè)月時(shí)體格、智力發(fā)育良好[11]。2005年中國(guó)城市早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查顯示＜28周早產(chǎn)兒存活率為50％，＜1000g存活率為34.6％[12]。表3為國(guó)內(nèi)部分地區(qū)ELBWI存活率的最新文獻(xiàn)報(bào)道:
　　 相比而言，國(guó)內(nèi)ELBWI救治水平較國(guó)外仍有較大差距。首先圍產(chǎn)期概念的不同直接導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外NICU病源組成不同。我國(guó)圍產(chǎn)期概念是指滿28孕周至出生后7天，2005年中國(guó)22個(gè)省市城市住院新生兒統(tǒng)計(jì)分析顯示早產(chǎn)兒發(fā)生率為8.1％[17

6、];而同在亞洲的日本早產(chǎn)概念指滿22周至37周間的分娩。我國(guó)NICU目前主要救治28周以上早產(chǎn)兒，而日本、歐美發(fā)達(dá)國(guó)家NICU大部分病源為ELBWI。顯而易見，在早產(chǎn)救治標(biāo)準(zhǔn)上我國(guó)仍顯著落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。
　　 超低出生體重兒存在全身組織器官發(fā)育極不成熟、出生時(shí)病情往往十分危重，出生早期病情易變，并發(fā)癥多，需要各種呼吸管理、全方位的營(yíng)養(yǎng)支持、專業(yè)的護(hù)理及治療。營(yíng)養(yǎng)管理是超低出生體重兒早期管理中的重要環(huán)節(jié)，尤其早期的靜脈營(yíng)養(yǎng)方案影響

7、超低出生體重兒的循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能。如何適時(shí)合理地提供類似于宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)，保證超低出生體重兒從宮內(nèi)到宮外的平穩(wěn)過渡，降低早期死亡是新生兒科醫(yī)生面臨的熱點(diǎn)和關(guān)鍵問題，值得我們?nèi)リP(guān)注和探討。
　　 既往的經(jīng)驗(yàn)，鑒于病情和代謝狀況的考慮，擔(dān)心極小早產(chǎn)兒或危重新生兒代謝狀況及喂養(yǎng)不能耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis，NCE)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要到幾天甚至幾周后才逐漸引入;生后前幾天僅給予腸外葡萄糖輸

8、注，較遲給予氨基酸輸注，而脂肪乳也在黃疸高峰期過后才會(huì)應(yīng)用。
　　 早產(chǎn)兒出生時(shí)能量?jī)?chǔ)備有限，如無外源性營(yíng)養(yǎng)支持，體內(nèi)可用非蛋白質(zhì)能量?jī)?chǔ)備和蛋白質(zhì)能量?jī)?chǔ)備將很快消耗殆盡。滯后的胃腸外營(yíng)養(yǎng)策略會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒代謝危機(jī)和早期營(yíng)養(yǎng)不良，從而引起宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此近年來多推薦早期給予積極腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特別是出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始氨基酸輸注以提供3g/(kg·d)蛋白質(zhì)，防止蛋白質(zhì)負(fù)平衡和體內(nèi)總蛋白質(zhì)缺失的發(fā)生。

9、　　 隨著超低出生體重兒早期攝入氨基酸的必要性和安全性得到普遍認(rèn)同，越來越多研究關(guān)注其對(duì)超低出生體重兒出生72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)的影響。出生72小時(shí)內(nèi)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)方案影響超低出生體重兒循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)乃至神經(jīng)系統(tǒng)功能。目前研究顯示，ELBWI生后72小時(shí)為鉀、鈣、鈉等電解質(zhì)紊亂高發(fā)時(shí)期。延遲和/或不合理胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)可造成細(xì)胞內(nèi)能量供應(yīng)減少，Na+-K+-ATP酶活性下降和細(xì)胞內(nèi)鉀外移，導(dǎo)致非少

10、尿性高鉀血癥;其他如低鈣血癥、高/低鈉血癥亦為超低出生體重兒72小時(shí)內(nèi)常見并發(fā)癥。
　　 二、研究目的：
　　 本研究通過調(diào)查超低出生體重兒(ELBWI)早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案，探討早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)方案對(duì)超低出生體重兒出生后72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂（尤其早期非少尿性高鉀血癥）的影響，為ELBWI的早期合理PN管理提供更多理論和實(shí)踐參考。
　　 三、研究對(duì)象
　　 研究對(duì)象為南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生

11、兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)自2010年1月1日至2011年12月31日期間收治的共55例超低出生體重兒。其中排除嚴(yán)重先天畸形3例（分別為多器官畸形1例、先天性細(xì)小結(jié)腸1例、肺動(dòng)脈閉鎖1例）;入院24h內(nèi)死亡5例（敗血癥1例、戒斷綜合征1例、肺出血2例，顱內(nèi)出血Ⅳ級(jí)1例）及因經(jīng)濟(jì)原因48h內(nèi)放棄治療4例，對(duì)其余43例超低出生體重兒的治療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析。所有結(jié)果排除大面積壓傷、標(biāo)本溶血及腎功能異常所致，所有患兒生后72小時(shí)內(nèi)未使用含鉀、

12、鈉的溶液或藥物。
　　 四、研究方法：
　　 對(duì)深圳市婦幼保健院2010年1月1日-2011年12月31日收治43例超低出生體重兒(ELBWI)，分為早期靜脈營(yíng)養(yǎng)組(Early parenteral nutrition，EPN)和延遲靜脈營(yíng)養(yǎng)組(Late parenteral nutrition，LPN)，探討早期靜脈營(yíng)養(yǎng)方案（出生4h內(nèi)予氨基酸、鈣劑）對(duì)超低出生體重兒72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂（尤其早期非少尿性高鉀血癥）的影

13、響。
　　 1.營(yíng)養(yǎng)方案
　　 采用中心靜脈置管如經(jīng)外周靜脈中央靜脈置管(Peripherally inserted centralcatheter, PICC)或臍靜脈(Umbilical venous catheter，UVC)，根據(jù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案不同分為2組。
　　 其中早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案(EPN)組于生后4小時(shí)開始6.7％小兒氨基酸1.6g/(kg·d)[遞增1g/(kg·d)]、10％葡萄糖酸鈣1mmo

14、l/100ml，24小時(shí)內(nèi)開始20％脂肪乳1g/(kg·d)[遞增1g/(kg·d)]。
　　 延遲靜脈營(yíng)養(yǎng)方案(LPN)組于出生8～24h予小兒氨基酸0.5g/(kg·d)[遞增0.5 g/(kg·d)]、24小時(shí)后給予20％脂肪乳0.5g/(kg·d)[遞增0.5 g/(kg·d)]，根據(jù)血清離子鈣結(jié)果補(bǔ)充10％葡糖糖酸鈣。胃腸外營(yíng)養(yǎng)方案的目標(biāo)劑量均為氨基酸3.5g/(kg·d)，脂肪乳3.0 g/(kg·d)。所有患兒生命

15、體征穩(wěn)定后均盡早開始微量喂養(yǎng)，給予鼻飼母乳或喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方乳（每100ml含2.04g蛋白質(zhì)，能量81kcal）[首選母乳]。
　　 2.結(jié)果判定
　　 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》，血清鉀離子濃度＞6.5mmol/L為高鉀血癥;血清鉀離子濃度＜3.5mmol/L為低鉀血癥;血清鈉離子濃度＜130mmol/L為低鈉血癥;血清鈉離子濃度＞150mmol/L為高鈉血癥;血清游離鈣水平＜0.9mmol/L為低鈣血癥

16、;血清游離鈣水平＞1.4mmol/L為高鈣血癥。
　　 2)檢查項(xiàng)目:兩組患兒分別于出生后24h、48h及72h檢測(cè)血清鉀、鈉、游離鈣水平;記錄每日液體攝入量和尿量;比較患兒出生72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂及其導(dǎo)致致死性高鉀血癥發(fā)生情況;并記錄死亡例數(shù)等。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

17、意義。
　　 五、研究結(jié)果：
　　 1.一般情況比較:
　　 兩組ELBWI胎齡、出生體重、性別、分娩方式、Apgar評(píng)分、每日液體入量、血?dú)釶H值均無顯著性差異(P＞0.05);入院診斷包括肺透明膜病(Hyalinemembrane disease，HMD)、新生兒窒息、小于胎齡兒(Small for gestationalage，SGA)、敗血癥，發(fā)生率均無顯著差異(P＞0.05)。
　　 2.電解質(zhì)

18、、血糖、血?dú)夥治鰴z查結(jié)果比較:
　　 1)血鉀:兩組患兒24h血鉀濃度無顯著差異(p=0.424，p＞0.05)，48、72h血鉀濃度LPN組較EPN組明顯升高(p=0.046、P=0.001)。平均血鉀濃度EPN組和LPN組分別為24h:3.88±0.67mmol/L vs4.08±0.95mmol/L;48h:3.57±0.97mmol vs4.71±1.93mmol/L;72h:3.66±1.06mmol/L vs7.06

19、±3.34mmol/L;
　　 2)血鈣:兩組患兒24h、48h游離鈣水平無顯著性差異(p=0.349、p=0.699)，72h游離鈣水平LPN組較EPN組明顯降低(p=0.001)。平均游離鈣濃度EPN組和LPN組分別為24h:0.92±0.16mmol/L vs0.87±0.18mmol/L:48h:0.96±0.15mmol/L vs0.93±0.26mmol/L;72h:1.19±0.40mmol/L vs0.79±0.

20、23mmol/L。LPN組高鉀血癥和低鈣血癥發(fā)生率均高于EPN組(p＜0.05)。
　　 3)血鈉:血鈉濃度無明顯差異。
　　 4)兩組患兒血糖、血?dú)鈖H值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.兩組高鉀血癥、低鈣血癥發(fā)生及轉(zhuǎn)歸:
　　 EPN組高鉀血癥1例，未發(fā)生心律失常;LPN組5例高鉀血癥中3例因血清鉀離子濃度未能糾正，或血鉀濃度糾正后最終死亡。
　　 六、研究結(jié)論：
　　 合理的營(yíng)養(yǎng)管理是E

21、LBWI重要治療環(huán)節(jié)，尤其早期靜脈營(yíng)養(yǎng)方案與ELBWI的循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后之間相關(guān)。本研究選取深圳市婦幼保健院2010年1月1日-2011年12月31日共43例超低出生體重兒(ELBWI)作為研究對(duì)象，比較早期靜脈營(yíng)養(yǎng)方案(EPN)與延遲靜脈營(yíng)養(yǎng)方案(LPN)對(duì)超低出生體重兒72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂（尤其早期非少尿性高鉀血癥）及存活率的影響，初步得出以下結(jié)論:
　　 1)超低出生體重兒早期攝入氨基酸是必要且安全的;