超低出生體重兒的概述

1、超低出生體重兒的早期臨床管理,新生兒科吳曉榮,幾個(gè)名詞,? 超低出生體重兒：體重＜1kg，胎齡＜28W 早產(chǎn)兒。? 極度早產(chǎn)兒：胎齡＜32W 的早產(chǎn)兒。? 極早早產(chǎn)兒：胎齡＜28W 的早產(chǎn)兒。難以存活低出生體重兒：體重<750g，胎齡<25周的嬰兒。? 生命的極限：體重500～750g，胎齡20～25周。,,世界上存活的最小體重的早產(chǎn)兒魯邁薩，女，2004年9月19日出生于美國(guó)伊利諾伊州梅伍德洛約

2、拉大學(xué)醫(yī)療中心胎齡：26W；體重：243.8G；身長(zhǎng)：24.7CM,,世界上存活的胎齡最小的早產(chǎn)兒阿米利婭，2006年１０月２４日出生于美國(guó)邁阿密兒童浸禮醫(yī)院胎齡：21＋6W 體重：280.0G 身長(zhǎng)：24.0CM,常見并發(fā)癥,? 急性合并癥： 新生兒窒息； 呼吸窘迫綜合征（RDS）； 呼吸暫停； 低體溫與寒冷損傷； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）；,常見并發(fā)癥,? 急性合并癥： 感染； 壞死性小腸結(jié)腸炎（N

3、EC）； 早產(chǎn)兒腦損傷； 低血糖與高血糖； 新生兒高膽紅素血癥。,常見并發(fā)癥,? 慢性合并癥： 慢性肺疾病（CLD）； 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）； 早產(chǎn)兒貧血。,臨床管理新理念,? 提出“ 綠色嬰兒” (Green Baby)，讓嬰兒自己 生長(zhǎng)發(fā)育；? 主張“ 輕柔護(hù)理” (Gentle Care)，盡量減少 干預(yù)，以減少對(duì)嬰兒損傷作為第一考慮。,早期臨床管理,? 出生時(shí)的管理? 進(jìn)入NICU即刻管理? 出生1

4、周內(nèi)的管理： 體溫管理 呼吸管理 腦損傷的防治 早期腸道喂養(yǎng)管理 水電解質(zhì)管理 早期黃疸的處理,出生時(shí)的管理,? 產(chǎn)房?jī)?nèi)室溫26℃～28℃；? 預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱和開放式搶救臺(tái)；? 按常規(guī)準(zhǔn)備好搶救用品，特別是內(nèi)徑為2mm氣管內(nèi)導(dǎo)管和肺表面活性物質(zhì)備用；,出生時(shí)的管理,? 復(fù)蘇用氧應(yīng)可調(diào)氧濃度，輕易不用純氧，嬰兒情況好時(shí)可用空氣加壓

5、通氣。? 選派熟練的兒科醫(yī)生和護(hù)士參加搶救，注意操作應(yīng)輕柔、迅速、正確，不能延誤時(shí)機(jī),出生時(shí)的管理,? 用柔軟導(dǎo)管吸盡口、咽、鼻分泌物；? 復(fù)蘇器應(yīng)有壓力指針，壓力輕易不要超過(guò)20cmH2O；? 娩出后立即擦干皮膚，復(fù)蓋溫暖手巾，置于搶救臺(tái)，保持皮膚溫度在35.5℃以上。新法：不擦，立即包裹，放入預(yù)熱暖箱，絕對(duì)防止體溫過(guò)高。禁用高滲藥物如5%NaHCO3或高滲葡萄糖液。,出生時(shí)的管理,? 出生時(shí)Apgar評(píng)分偏低，不一定

6、表示宮內(nèi)缺氧，兩者相關(guān)性較差；? 若出生時(shí)無(wú)呼吸或有呼吸困難，需氣管插管加壓人工通氣者，在吸凈呼吸道分泌物后，氣管內(nèi)滴入費(fèi)表面活性物質(zhì)PS(生后15min內(nèi))；盡量在生后15min內(nèi)給予PS預(yù)防性治療；? 復(fù)蘇結(jié)束，病情穩(wěn)定后，放入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，送NICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。,進(jìn)入NICU的即刻管理,? 嬰兒入室后，立即放入已預(yù)熱暖箱內(nèi)，暖箱上復(fù)蓋有色布，以減少光線對(duì)嬰兒的刺激；? 嬰兒情況穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，無(wú)發(fā)紺及呼吸困難，暖箱輸入

7、＜30%氧即可，同時(shí)監(jiān)測(cè)SPO2,進(jìn)入NICU的即刻管理,? 如嬰兒有呼吸困難，可用鼻塞CPAP，氧濃度30～40%，壓力4cmH2O，監(jiān)測(cè)SPO2 如用鼻塞CPAP無(wú)效，可氣管插管和滴入PS，并準(zhǔn)備呼吸機(jī)備用。,進(jìn)入NICU的即刻管理,? 生后4h內(nèi)盡量保持嬰兒安靜，維持生命體征在正常范圍，除非病情危重需要搶救，減少一切不必要的處置和采血，做處置時(shí)要求動(dòng)作輕柔，避免損傷和缺氧。? 生后3-4h，如情況穩(wěn)定，可經(jīng)鼻胃管喂

8、養(yǎng)，先喂1-2次5%糖水，以后每隔1h喂1ml人奶。? 記錄第1次排尿和排胎便的時(shí)間及量。,出生1周內(nèi)的管理,體溫管理? 體溫管理的目的：是維持體溫36.5±0.5℃，并盡量減少經(jīng)皮膚不顯性失水。? 保暖方法： 最好選擇雙壁伺服式暖箱，可減少輻射散熱，并可經(jīng)設(shè)定的腹壁溫度（36.5℃）自動(dòng)調(diào)節(jié)箱溫，注意箱溫－室溫差不應(yīng)超過(guò)7℃。也可用輻射臺(tái)保暖，保鮮膜覆蓋。,出生1周內(nèi)的管理,體溫管理? 保暖方法患兒體溫＜35

9、.0℃：應(yīng)盡快使體溫恢復(fù)到36.0℃以上，此時(shí)調(diào)節(jié)暖箱、輻射臺(tái)溫度：37.0℃～38.0℃，待體溫恢復(fù)正常后，可將暖箱、輻射臺(tái)溫度降至正常?；純后w溫<30℃：復(fù)溫速度宜慢，從環(huán)境溫度(箱溫)較體溫高1℃～2℃開始，每小時(shí)提高箱溫1℃，于24h恢復(fù)正常體溫。,出生1周內(nèi)的管理,體溫管理? 保暖方法 保持濕度：當(dāng)濕度不能達(dá)到要求時(shí)可采取箱內(nèi)超聲波霧化Q6h生后第1d～10d：濕度為80～90% 第11～20d：濕度為

10、70～83%第21d后：60～70%意義：以減少水分丟失，維持生理性體重下降<15%；1w內(nèi)每日體重下降2.5%左右。,出生1周內(nèi)的管理,呼吸管理? 機(jī)械通氣中應(yīng)注意的問(wèn)題： 經(jīng)常觀察患兒反應(yīng)能力，囟門張力，瞳孔大小，以判斷是否并發(fā)顱內(nèi)出血。如發(fā)現(xiàn)肌張力增高或抽搐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予處理。注意留尿，如尿量偏少（＜1ml/kg·h）可報(bào)告醫(yī)生給速尿利尿。 嚴(yán)密觀察SPO2不超過(guò)95%，尤其在Fi

11、O2較高時(shí)（＞60%）。,出生1周內(nèi)的管理,呼吸管理?支氣管肺發(fā)育不良的預(yù)防：新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）患預(yù)兒肺間質(zhì)液體偏多，限制水分?jǐn)z入，有利于肺功能的恢復(fù)，可縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，減少肺損傷的危險(xiǎn)。 生后1～2d液體攝入量50～60ml/kg，3～5d 80～100ml/kg，1w后120～150ml/kg，有助順利撤機(jī)。,出生1周內(nèi)的管理,呼吸管理應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)后，肺功能迅速好轉(zhuǎn)，必須在1h內(nèi)攝胸片，監(jiān)

12、測(cè)血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。通常機(jī)械通氣時(shí)間3d左右，最長(zhǎng)不超過(guò)5d，撤機(jī)后用鼻塞式CPAP過(guò)渡。理論上應(yīng)用激素可預(yù)防BPD，由于激素可影響小早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)的發(fā)育，必須謹(jǐn)慎使用； 除非不用激素不能成活，才考慮應(yīng)用； 必須征得家長(zhǎng)同意盡可能少量，短期用藥；做好臨床觀察和隨訪。,出生1周內(nèi)的管理,腦損傷的防治? IVH的常見誘因： 缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，低碳酸血癥使生發(fā)基質(zhì)缺血性損傷加重，引起出血；

13、輸液過(guò)多、過(guò)快，使腦血流量增多；哭叫、驚厥、受刺激、咳嗽等；某些處置如氣管插管、吸痰、血管穿刺、搬動(dòng)體位等；注射高滲藥物；機(jī)械通氣。,出生1周內(nèi)的管理,腦損傷的防治? IVH的臨床特點(diǎn)：通常在生后72h內(nèi)發(fā)生，25%病例無(wú)癥狀； 早期、輕癥表現(xiàn)衰弱無(wú)力，無(wú)吸吮動(dòng)作，肢體張力低下，活動(dòng)減少； 病情進(jìn)展時(shí)多出現(xiàn)哭叫、興奮、激惹、肢體活動(dòng)過(guò)多，重癥患兒突然表現(xiàn)膚色蒼白、昏迷、驚厥、前囟張力增高，瞳孔改變，反復(fù)呼吸暫停。,出生

14、1周內(nèi)的管理,腦損傷的防治? IVH的臨床診斷：臨床癥狀； 25%無(wú)癥狀者主要依靠頭顱B超動(dòng)態(tài)檢查；頭顱CT、MRI檢查。,出生1周內(nèi)的管理,腦損傷的防治? IVH的預(yù)防：做好新生兒窒息復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運(yùn)；生后應(yīng)用Vit.K1； 減少醫(yī)源性刺激：搶救、搬動(dòng)、頻繁護(hù)理操作； 維持血?dú)庠谀繕?biāo)值范圍，避免低氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥；,出生1周內(nèi)的管理,腦損傷的防治? 治療與監(jiān)護(hù)原則：Mini Care（輕柔護(hù)理

15、）避免腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂 維持腦灌注壓維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 積極治療原發(fā)病 糾正出凝血功能異常 定期頭顱B超檢查,出生1周內(nèi)的管理,早期腸道喂養(yǎng)管理? 增加奶量和促進(jìn)喂養(yǎng)耐受的策略：采用母乳而非配方乳。降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。改間斷喂養(yǎng)為部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)。減少乳汁中脂肪含量。,出生1周內(nèi)的管理,早期腸道喂養(yǎng)管理? 早期腸道微量喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 促進(jìn)喂養(yǎng)耐受程度，保證體重增加。促進(jìn)胃

16、腸激素分泌和胃腸動(dòng)力。減少發(fā)生膽汁淤積，減少對(duì)光療的需要。減少并發(fā)NEC的機(jī)會(huì)。減少早期周身感染機(jī)會(huì)。,出生1周內(nèi)的管理,早期腸道喂養(yǎng)管理? 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）的原則： 生后1～2w內(nèi)，在早期微量喂養(yǎng)同時(shí)，經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充熱量不足。 選用小兒專用氨基酸溶液。 葡萄糖、脂肪、氨基酸混合在一起24h內(nèi)均勻滴入。 積極預(yù)防和治療感染。,出生1周內(nèi)的管理,水電解質(zhì)管理最重要原則：防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫? 生后1

17、周內(nèi)維持水電解質(zhì)負(fù)平衡，限制水和鹽類攝入量,Na+<2mmol/kg.d；? 1個(gè)月內(nèi)避免水分過(guò)度攝入，<150ml/kg.d；? 及早關(guān)閉開放的有癥狀的動(dòng)脈導(dǎo)管；? 如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，不要反復(fù)輸膠性液體，必要時(shí)可輸全血提高膠性滲透壓。,出生1周內(nèi)的管理,早期黃疸的管理? 超低出生體重兒易發(fā)生膽紅素腦病 血腦屏障極不成熟；常存在低蛋白血癥；合并酸中毒；生后2周內(nèi)血清膽紅素8mg/dl(136μmol/L)，

18、即可能發(fā)生神經(jīng)損害。早期黃疸處理很重要。,出生1周內(nèi)的管理,早期黃疸的管理? 早期黃疸的處理生后第2d開始每天作經(jīng)皮膽紅素測(cè)定。 生后12～24h做預(yù)防性間歇光療，同時(shí)糾正低蛋白血癥、低血糖和酸中毒，促使胎便排盡。 做光療時(shí)增加水份攝入量20%，每日測(cè)體重判斷經(jīng)皮水分丟失量。,出生1周內(nèi)的管理,早期黃疸的管理? 早期黃疸的處理 實(shí)行早期微量喂養(yǎng)，可減輕黃疸程度。 靜脈營(yíng)養(yǎng)熱量以防止或減輕膽汁淤積。 達(dá)到光療和換