生長抑素及改良胰腸吻合對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生影響的臨床研究.pdf

1、背景及目的:
　　 胰十二指腸切除術(shù)(pancreat icoduodenectomy PD)是普通外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，近十年，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)的不斷完善，在大型胰腺中心病死率已可控制在5％以下。但是由于PD涉及器官多、范圍廣、時間長，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍可到達(dá)20％～40％，而胰瘺(pancreatic leakage and fistula，PF)一直以來都是術(shù)后最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率

2、在5％～13％之間，而胰胰瘺致死率可高達(dá)20％～50％。有效防止吻合口漏的發(fā)生是手術(shù)成功和降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵，因此怎樣降低PD術(shù)后PF的發(fā)生率，一直是近年來所有肝膽胰專的努力的方向。生長抑素在胰十二指腸切除術(shù)后的療效一直存在爭議，已有較多的隨機(jī)對照試驗對此進(jìn)行評估，但受制于研究本身樣本量不足，使單個研究結(jié)果穩(wěn)定性較差，我們應(yīng)用前瞻性、隨機(jī)、單中心臨床研究探討生長抑素對胰十二指腸切除術(shù)后胰液分泌量及胰瘺發(fā)生率的影響并應(yīng)用Meta分析方法

3、對既往研究結(jié)果進(jìn)行分析，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)定量評價胰十二指腸切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用生長抑素的臨床療效。胰腸吻合與PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率密切相關(guān)，一直受到外科醫(yī)生的關(guān)注。因此，我們通過改良胰腸吻合探討其對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生影響，目的是降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，降低患者的死亡率。
　　 方法:
　　 對我院2009年9月-2012年7月施行的90例胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、單中心臨床研究，關(guān)注生長抑素八肽(

4、奧曲肽Outreotide)對胰十二指腸切除術(shù)后抑制胰腺分泌胰液、預(yù)防和治療胰腸吻合口瘺的作用。計算機(jī)檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、EMBASE、萬方數(shù)據(jù)庫、中國全文期刊數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合文獻(xiàn)追溯、網(wǎng)上查詢(www.baidu.com;www.google.com)的方法，收集關(guān)于生長抑素在胰十二指腸切除術(shù)后臨床療效的隨機(jī)對照試驗，按Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的11個研究共1041例病人進(jìn)行Meta分析，發(fā)表偏倚用

5、漏斗圖評估。評價胰十二指腸切除術(shù)使用生長抑素的臨床療效。最后通過回顧分析我院自2001年1月至2011年1月間施行胰十二指腸切除術(shù)396例的臨床資料，比較不同方式胰腺空腸吻合方法的胰瘺發(fā)生率，探討改良端端套入式胰腸吻合對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率的影響。
　　 統(tǒng)計學(xué)的處理方法是采用SPSS17.0軟件包來進(jìn)行統(tǒng)計和分析的。計數(shù)資料應(yīng)用了Chi-square的檢驗方法，由于胰瘺發(fā)生率較少，故胰瘺發(fā)生率比較采用Fisher精確檢

6、驗，計量資料以X±S表示，用t檢驗。組間比較用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 Meta分析統(tǒng)計軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2版軟件。計數(shù)資料用比值比(odds ratio，OR)、相對危險度(relative risk，RR)及其95％可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示合并統(tǒng)計量。當(dāng)所包含的臨床試驗的結(jié)果存在異質(zhì)性時則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若不存在異質(zhì)性則采

7、用用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。可能存在影響結(jié)果的某些重要因素，如入選試驗的質(zhì)量的差異，受試者的年齡因素，通過排除這類研究，觀察同質(zhì)性和合并的結(jié)果是否發(fā)生了變化，進(jìn)而判斷結(jié)果的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。
　　 結(jié)果:
　　 1.對90例行胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、單中心臨床觀察顯示三組患者圍手術(shù)期均無死亡，共發(fā)生胰瘺4例（均為A級，保守治療后均治愈），三組胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(P＞0.05)。三組病人術(shù)后1周內(nèi)平均胰

8、液引流量相比較，奧曲肽組低于對照組，有顯著性差異(P＜0.05)，奧曲肽組在停藥前后72小時平均胰液分泌量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 2.Meta分析顯示納入的11個RCTs都比較了胰瘺發(fā)生率，采用固定效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗p=0.14)分析，干預(yù)組與對照組在胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR0.76，95％CI0.53～1.08，P=0.13)，以術(shù)后胰瘺發(fā)生率的研究結(jié)果作漏斗圖分析，納入的11個

9、RCTs基本都位于95％CI內(nèi)且分布基本對稱，圖形基本上呈倒漏斗圖狀分布;納入的11個RCTs都比較了圍手術(shù)期死亡率，采用固定效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗p=0.67)分析，干預(yù)組與對照組在胰十二指腸切除后圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR1.12，95％CI0.63～2.01，P=0.69);本文納入的11RCTs中，7個研究提供了兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的情況，采用固定效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗p=0.06)分析，干預(yù)組與對照組在胰十二指腸切除術(shù)

10、后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR0.73，95％CI0.54～0.98，P=0.04);本文納入的11RCTs中，6個研究提供了兩組術(shù)后患者住院天數(shù)的情況，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗p=0.006)分析，干預(yù)組與對照組在胰十二指腸切除術(shù)后患者住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR-1.12，95％CI-4.54～2.31，P=0.52)。
　　 3.通過回顧分析我院自2001年1月至2011年1月間施行胰十二指腸切除術(shù)396例的臨

11、床資料顯示兩組患者均無手術(shù)死亡，兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，平均住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異，(P＞0.05)。胰瘺總發(fā)生率為7.6％(30/396)。改良組術(shù)后無一例胰瘺發(fā)生，經(jīng)典組術(shù)后發(fā)生胰瘺30例（26例為單純性胰瘺，4例為胰腸吻合口瘺），改良組的胰腸吻合口瘺發(fā)生率顯著低于經(jīng)典組(P＜0.01)。經(jīng)典組中發(fā)生胰瘺的患者通過采取通暢的引流、應(yīng)用奧曲肽等生長抑素以及全胃腸外營養(yǎng)等治療措施后均可以使患者達(dá)到胰瘺的治愈。
　　 結(jié)論:

12、r>　　 1.單靠生長抑素雖然對于胰液的分泌有明顯的抑制作用，但并不能有效降低術(shù)后PF的發(fā)生率，使用生長抑素，可以再某些方面和某種程度上減少PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是由此帶來的副反應(yīng)，卻并不能明顯的降低圍手術(shù)期死亡率和縮短PD術(shù)后患者的住院天數(shù)。
　　 2.從循證醫(yī)學(xué)的角度，作者認(rèn)為單靠生長抑素雖然對于胰液的分泌有明顯的抑制作用，但并不能有效降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生，預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥除選擇合理的術(shù)式、細(xì)致的操作、靜脈營

13、養(yǎng)、恰當(dāng)?shù)囊鞣绞酵?，預(yù)防性使用生長抑素，能在一定程度上預(yù)防或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是由此帶來的副反應(yīng)，并不能降低圍手術(shù)期死亡率和縮短住院天數(shù)。另外，本文納入的文獻(xiàn)均未能說明治療期間的花費情況，所以不能進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。
　　 3.改良的端側(cè)套入式胰腸吻合方法操作簡單方便，縫合牢靠，胰腸間密封程度高，適用范圍廣，安全有效，具有很大的臨床應(yīng)用價值。但其可否作為胰十二指腸切除術(shù)常規(guī)附加術(shù)式仍有待于多中心前瞻性隨機(jī)對照研究的證實。