640層動(dòng)態(tài)容積CT在腦動(dòng)靜脈畸形的臨床應(yīng)用.pdf

1、本文對(duì)640層動(dòng)態(tài)容積CT在腦動(dòng)靜脈畸形的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究。本研究分為三個(gè)部分：
　　 第一部分：正常人腦循環(huán)時(shí)間及全腦血流灌注的研究。
　　 目的：⑴使用640層動(dòng)態(tài)容積CT測(cè)量正常人腦循環(huán)時(shí)間(cerebral circulationtime，CCT)，以及探討CCT與側(cè)別、年齡及性別的相關(guān)性;⑵使用640層動(dòng)態(tài)容積CT測(cè)量正常人腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral

2、 blood volume，CBV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)等腦血流灌注的參數(shù)，以及灌注參數(shù)與年齡的相關(guān)性，分析腦實(shí)質(zhì)不同部位的血流灌注特征。
　　 方法：以45例健康體檢者為研究對(duì)象，其中男性23例，女性22例，年齡15～60歲，平均年齡39.2±12.1歲。將所有研究對(duì)象按年齡分為3組:15-18歲為青少年組（5例）、19-40歲為青壯年組(2

3、2例)、大于40歲為中老年組（18例）。所有研究對(duì)象先行頭顱CT平掃且表現(xiàn)正常，既往沒有心血管病、高血壓、糖尿病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。使用東芝公司Aquilion ONE640層動(dòng)態(tài)容積CT。采用雙筒高壓注射器，造影劑使用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370mgI/ml)，對(duì)比劑劑量按50ml/人，并注射20ml生理鹽水，注射速度均為5ml/s。所有患者取仰臥位，先行頭顱平掃，注射造影劑后延遲8s開始容積掃描，8～17s連續(xù)掃描，18s-33s

4、間隔3s掃描一次，35～60s間隔5s，一共得到22個(gè)容積數(shù)據(jù)包。測(cè)量CCT:將所有的容積數(shù)據(jù)包全部導(dǎo)Vitrea FX工作Brain Analysis軟件包進(jìn)行后處理，首先通過采用4D-DSA剪影去掉顱骨，得到4D-CTA圖像，將4D-DSA圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)。在橫斷面上確定雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段C5及乙狀竇區(qū)，并分別放置0.1cm2的感興趣區(qū)，自動(dòng)跟蹤測(cè)量全時(shí)相的CT值，如果增加的CT值大于一倍的標(biāo)準(zhǔn)差，即認(rèn)為造影劑到達(dá)，分別

5、記錄此時(shí)刻的時(shí)間，造影劑到達(dá)乙狀竇區(qū)的時(shí)間與到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的時(shí)間差，即被定義為CCT。測(cè)量腦灌注參數(shù):將所有的容積數(shù)據(jù)包全部導(dǎo)入Vitrea FX工作站BrainAnalysis軟件包進(jìn)行后處理，通過4D-Perfusion軟件自動(dòng)選擇輸入動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈）和輸出靜脈（上矢狀竇），并計(jì)算出感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的時(shí)間-密度曲線，根據(jù)該曲線利用去卷積算法計(jì)算得到CBF、CBV、MTT、TTP等灌注參數(shù)

6、。分別在軸位偽彩圖選取感興趣為0.1cm2，對(duì)稱性分別測(cè)量額葉、頂葉、顳葉、枕葉白質(zhì)區(qū)及灰質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)（豆?fàn)詈?、尾狀核）各灌注參?shù)，每個(gè)參數(shù)各測(cè)量3次取其平均值。所有數(shù)據(jù)(包括CCT、CBF、CBV、MTT、TTP)都以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較左、右兩側(cè)的差異;左、右兩側(cè)CCT取平均值，采用兩獨(dú)立樣本

7、t檢驗(yàn)比較性別的差異;采用One-WayANOVA分析不同年齡組的差異。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較性別對(duì)灌注參數(shù)的差異;采用析因資料設(shè)計(jì)的兩因素方差分析比較不同部位、不同年齡組的灌注參數(shù)的差異，兩兩比較（多重比較）用LSD法（方差齊）及Dunnett's T3法（方差不齊）。采用Pearson相關(guān)分析，分析CBF、CBV、TTP及MTT與年齡的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：⑴不同側(cè)別、性別及年齡組的CCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑵不同側(cè)

8、別、性別的灌注參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同部位的灌注不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同部位、不同年齡組CBF、CBV、MTT及TTP的所有組合的交互效應(yīng)均不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑶不同年齡組的灌注不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;青少年組及青壯年組灌注參數(shù)值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;青少年組及中老年組灌注參數(shù)值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，青少年組的CBF及CBV高于中老年組，而MTT及TTP低于中老年組;青壯年組及中老年組灌注參數(shù)值的差異均不具有統(tǒng)計(jì)

9、學(xué)差異。⑷Pearson相關(guān)分析，表明年齡與CBF及CBV旱負(fù)相關(guān)，年齡與MTT及TTP呈正相關(guān)。
　　 結(jié)論：①正常人的CCT與側(cè)別、年齡及性別無相關(guān)性。②雙側(cè)大腦半球的腦血流灌注基本相同;不同的解剖部位腦血流灌注不同，正常人在基底節(jié)區(qū)、灰質(zhì)、白質(zhì)區(qū)的血流灌注均存在差異，基底節(jié)區(qū)灌注最高，白質(zhì)區(qū)灌注最低。③不同年齡的腦血流灌注不同， CBF、CBV隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，MTT及TTP隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸延長(zhǎng)。
　　 第

10、二部分：腦動(dòng)靜脈畸形周圍腦組織CT灌注的研究。
　　 目的：⑴640層容積CT測(cè)量腦動(dòng)靜脈畸形CCT的可行性;⑵使用640層動(dòng)態(tài)容積CT測(cè)量CAVM瘤巢周圍腦微循環(huán)的改變，反映不同級(jí)別的CAVM盜血程度與Spetzler動(dòng)靜脈分級(jí)的相關(guān)性。
　　 方法：選取從2012年5月至2013年2月在東莞康華醫(yī)院神經(jīng)外科住院的CAVM患者為研究對(duì)象，均行東芝640層動(dòng)態(tài)容積腦CT灌注，其中男20例，女15例，平均年齡30.9±13

11、.7歲，范圍為7～63歲。根據(jù)Spetzler動(dòng)靜脈分級(jí)，將35例CAVM進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ5例，Ⅲ18例，Ⅳ6例，Ⅴ4例，Ⅵ0例。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理或DSA證實(shí)。儀器設(shè)備及CTP掃描方法同第一部分，所有患者均行全腦動(dòng)態(tài)CT灌注掃描方案與測(cè)量CCT的方法同第一部分。測(cè)量腦灌注參數(shù):根據(jù)時(shí)間密度曲線得到CBF、CBV、MTT、TTP等灌注參數(shù)圖像同第一部分。分別在顱腦增強(qiáng)軸位圖勾畫出瘤巢的范圍，vitrea FX自動(dòng)跟蹤出CTP

12、上瘤巢的范圍，分別在CAVM組瘤巢周圍的灰質(zhì)區(qū)、白質(zhì)區(qū)放置0.1 cm2的感興趣區(qū)，測(cè)量灌注值CBF、CBV、MTT及TTP，每組參數(shù)各測(cè)量三次取其平均值，將兩名醫(yī)生的測(cè)量值取平均值。CCT、CBF、CBV、MTT及TTP值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，P值＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較640層容積CT測(cè)量CCT與DSA的差異;采用兩獨(dú)

13、立樣本t檢驗(yàn)比較AVM組與對(duì)照組測(cè)量CCT值的差異。將CAVM分為三組，Ⅰ～Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組、Ⅳ～Ⅴ級(jí)組。采用One-Way-ANOVA比較不同級(jí)別的CAVM組灰質(zhì)、白質(zhì)分別與對(duì)照組灌注參數(shù)值差異。根據(jù)Spetzler動(dòng)靜脈分級(jí)，采用多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較不同級(jí)別CBF、CBV、MTT及TTP的差異，兩兩比較（多重比較）用LSD法（方差齊）及Dunnett's T3法（方差不齊）。采用Spearman相關(guān)性分析，分析CAVM周圍的灌注與

14、動(dòng)靜脈分級(jí)的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：⑴CAVM組CCT與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;640層容積CT測(cè)量CCT與DSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑵Ⅰ～Ⅱ級(jí)CAVM組瘤巢周圍灰質(zhì)、白質(zhì)與對(duì)照組各灌注參數(shù)比較， CBF、MTT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CBV、TTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ級(jí)CAVM組瘤巢周圍灰質(zhì)、白質(zhì)與對(duì)照組各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅳ～Ⅴ級(jí)CAVM組瘤巢周圍灰質(zhì)、白質(zhì)與對(duì)照組各灌注參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑶CA

15、VM瘤巢周圍呈不同程度的低灌注。不同級(jí)別的CAVM瘤巢周圍灌注參數(shù)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑷Spetzler動(dòng)靜脈分級(jí)與CBF、CBV呈明顯的負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.829及-0.528，而與MTT及TTP呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.732及0.643，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：①640層CT測(cè)量CCT與DSA無顯著差異，CAVM組CCT較正常人明顯縮短。②CAVM周圍存在不同程度的低灌注區(qū)，CAVM的級(jí)別越高，盜血程度

16、越嚴(yán)重。
　　 第三部分：腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素臨床分析。
　　 目的：探討CAVM破裂出血的危險(xiǎn)因素，為CAVM破裂出血作出合理的臨床預(yù)測(cè)，科學(xué)的指導(dǎo)CAVM的治療，降低CAVM破裂出血的致殘率及死亡率。
　　 方法：本研究采用回顧性分析方法收集2009年1月1日至2013年3月1日東莞康華醫(yī)院住院治療CAVM患者106例。其中男性60例，女性46例，年齡為6-63歲，平均年齡為30.5±13.1歲，所

17、有的病例中CAVM破裂出血74例，約占總數(shù)69.8％，CAVM未破裂出血者32例，約占30.2％，所有入選病例均符合下列條件:經(jīng)過手術(shù)病理或DSA確診為腦動(dòng)靜脈畸形;術(shù)前均經(jīng)顱腦CTA檢查，由手術(shù)或影像學(xué)資料證實(shí)有無CAVM破裂出血。年齡、性別作為可能導(dǎo)致CAVM破裂出血的相關(guān)臨床因素。通過術(shù)前顱腦3D-CTA可以得到CAVM準(zhǔn)確的影像特征，能夠觀察畸形血管團(tuán)的部位、大小、供血?jiǎng)用}類型及數(shù)目、靜脈引流方式、引流靜脈數(shù)目、合并血流相關(guān)性動(dòng)

18、脈瘤及引流靜脈狹窄等血管構(gòu)筑相關(guān)因素與CAVM出血的相關(guān)因素。所有的數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。單因素分析:采用卡方檢驗(yàn)分析臨床及血管構(gòu)筑因素與CAVM出血的相關(guān)性，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多因素logistie回歸分析:對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的采用多因素Logistic回歸模型分析，選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)以α=0.05，在分析危險(xiǎn)岡素下P＜0.05，OR＞1

19、，則認(rèn)為該因素為AVM出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)果：⑴年齡及性別:性別及年齡的差異對(duì)CAVM出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②CAVM的位置:深部與表淺的CAVM出血發(fā)生率的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，深部CAVM的出血風(fēng)險(xiǎn)性較大。③CAVM的大小:按照畸形血管團(tuán)的大小之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＜3cm的CAVM的出血風(fēng)險(xiǎn)性較大。④CAVM的供血?jiǎng)用}:按照CAVM的供血?jiǎng)用}位置，將其分為淺表、深部、混合供血三組，三者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;按供血

20、動(dòng)脈數(shù)目將其分為三個(gè)等級(jí)，1支，2～3支，≥4支，三者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤CAVM的引流靜脈:按照CAVM的引流靜脈位置，將分為淺表、深部、混合引流三組，三者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，深部引流靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)性大;按引流靜脈數(shù)目將分為三個(gè)等級(jí)，1支，2～3支，≥4支，三者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1支靜脈引流的出血風(fēng)險(xiǎn)性最大。⑥CAVM合并相關(guān)性動(dòng)脈瘤:將CAVM分成合并相關(guān)性動(dòng)脈瘤及未合并兩組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并相關(guān)性動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)性明顯

21、增高。⑦CAVM合并引流靜脈狹窄:將CAVM分成引流靜脈狹窄及無狹窄兩組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑵對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的采用多因素Logistic回歸模型分析，采用Forward LR逐步回歸，選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。深部CAVM、小型＜3cm的CAVM、深靜脈引流、單支引流靜脈均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：①單因素分析表明性別、年齡、動(dòng)脈供血類型、動(dòng)脈供血數(shù)目、引流靜脈狹窄與CAV