CO-,2-氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)的影響.pdf

1、目的：觀察在靶控瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈麻醉下，CO2氣腹腹腔鏡子宮切除術(shù)與開(kāi)腹子宮切除術(shù)，手術(shù)前后患者凝血和纖溶系統(tǒng)的變化，通過(guò)特異性分子標(biāo)志物的檢測(cè)，評(píng)估機(jī)體發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的危險(xiǎn)性。 方法：選擇30例行CO2氣腹腹腔鏡子宮切除術(shù)病人作為觀查組， 30例開(kāi)腹子宮切除術(shù)病人作為對(duì)照組。ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡40～50歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～23kg/m2，無(wú)血栓形成高危因素(肥胖、高血壓、冠心病

2、、糖尿病等疾病)。術(shù)中常規(guī)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)。腹腔沖洗液使用溫鹽水，手術(shù)室溫度保持在25℃。兩組病人均采用頭低腳高+膀胱截石體位。手術(shù)時(shí)間控制在2～3h之間，術(shù)中出血量小于400ml，無(wú)術(shù)中輸血。圍手術(shù)期均未使用促凝血藥。 兩組病人術(shù)前用藥為咪唑安定5mg，阿托品0.5mg，術(shù)前30min肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)用靶控瑞芬太尼4ng/ml，咪唑安定0.1mg/kg，異丙酚1

3、mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/分。麻醉維持用靶控瑞芬太尼4～8ng/ml，異丙酚2～4μg/ml，根據(jù)血壓心率的變化隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。根據(jù)PETCO2隨時(shí)調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)使其始終在30～35mmHg的范圍內(nèi)波動(dòng)。觀察組用氣腹機(jī)充入CO2，壓力維持在12mmHg。兩組病人輸液量，輸液種類大致相同。所有患者均于術(shù)前1h(T1)、術(shù)后24小時(shí)

4、(T2)及術(shù)后72小時(shí)(T3)抽取靜脈血檢測(cè)以下指標(biāo)：1.血小板α顆粒膜蛋白(GMP-140)，2.組織纖溶酶原激活物(t-PA)，3.組織纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)。GMP-140亦稱P-選擇素，定位于血小板α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞Weibel-Palade小體內(nèi)。當(dāng)血小板被激活時(shí)，α顆?？膳c細(xì)胞膜迅速融合，在細(xì)胞膜表面表達(dá)GMP-140。血小板活化是血栓形成的重要條件，GMP-140的血漿濃度能直接反映血小板活化程度，是血小板活

5、化時(shí)特異性分子標(biāo)志物。t-PA和PAI-1是纖溶系統(tǒng)的重要組成部分。其水平的高低對(duì)血栓的形成有重要的調(diào)節(jié)作用。t-PA能使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，降解和消除纖維蛋白，在溶解血栓中起重要作用。PAI-1是t-PA的抑制物，可使有活性的纖溶酶生成減少，導(dǎo)致纖維蛋白降解障礙，有利于血栓形成。正常情況下，血漿t-PA及PAI-1處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，對(duì)于人體起著保護(hù)血管完整性和保持血管通暢的作用。t-PA/PAI-1可以反映纖溶系統(tǒng)的活性，一旦t-P

6、A降低，PAI-1升高，打破了兩者之間的平衡，就有可能導(dǎo)致血栓形成。 結(jié)果： 1.觀察組(LH)與對(duì)照組(OH)組間比較，反映凝血和纖溶系統(tǒng)活性的特異性分子標(biāo)志物(GMP-140、t-PA、PAI-1)的濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.GMP-140的變化：兩組GMP-140術(shù)后24h較術(shù)前1h均明顯增高，術(shù)后72h恢復(fù)到接近術(shù)前1h水平。 3.t-PA的變化：兩組t-PA術(shù)后24h較術(shù)前1h均明顯升高，術(shù)后

7、72h恢復(fù)到術(shù)前1h水平。 4.PAI-1的變化：兩組PAI-1術(shù)后24h較術(shù)前1h均升高，術(shù)后72h恢復(fù)到術(shù)前1h水平。 5.t-PA/PAI-1的變化：兩組t-PA/PAI-1術(shù)后24h較術(shù)前1h均升高，術(shù)后72h恢復(fù)到術(shù)前1h水平。 結(jié)論：應(yīng)用靶控瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈麻醉，CO2氣腹腹腔鏡子宮切除術(shù)與開(kāi)腹子宮切除術(shù)在術(shù)后凝血和纖溶系統(tǒng)活性變化方面無(wú)差異，CO2氣腹腹腔鏡子宮切除術(shù)未增加術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性。