婦科腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐及CO2氣腹對(duì)機(jī)體影響的臨床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery，MIS)是20世紀(jì)80年代中期后被人們逐漸認(rèn)識(shí)的一個(gè)關(guān)于臨床治療的完整思想體系。特別是以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)婦科手術(shù)以及相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究更是近十年研究的熱點(diǎn)，該項(xiàng)技術(shù)當(dāng)今已不再是僅為少數(shù)醫(yī)生掌握的“神秘”技術(shù)。為更好更快地掌握腹腔鏡手術(shù)、追蹤臨床治療的發(fā)展趨勢(shì)及加深對(duì)微創(chuàng)概念的理解，在攻讀學(xué)位的近五年臨床實(shí)踐中，始終用“以微創(chuàng)觀念為主線”的理念指導(dǎo)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的過(guò)程是一個(gè)

2、從對(duì)導(dǎo)師的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)到對(duì)導(dǎo)師關(guān)于微創(chuàng)婦科手術(shù)觀念的理解，并且不斷深化和升華的過(guò)程；對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從生疏到熟悉并熟練掌握。在學(xué)習(xí)過(guò)程逐漸體會(huì)到，微創(chuàng)手術(shù)與其他臨床干預(yù)一樣，也具有相對(duì)性，是一把“雙刃劍”，在技術(shù)不斷進(jìn)步的同時(shí)蘊(yùn)含著對(duì)“微創(chuàng)”觀念的挑戰(zhàn)成分，其中氣腹條件是典型代表。如果腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，亦會(huì)將“微創(chuàng)”轉(zhuǎn)化為“巨創(chuàng)”，從而帶給人們?cè)S多值得思考和有待研究的問(wèn)題，諸如：CO2的特殊理化性質(zhì)可能會(huì)

3、造成其蓄積進(jìn)而導(dǎo)致酸中毒、CO2氣腹促進(jìn)腫瘤細(xì)胞術(shù)后種植與轉(zhuǎn)移等，我們不得不想“CO2是如何造成上述對(duì)患者的影響呢”。本研究著眼于臨床實(shí)踐，研究作者本人的婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)結(jié)合臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，探討CO2氣腹如何影響機(jī)體，并造成“微創(chuàng)”與“巨創(chuàng)”的轉(zhuǎn)化，尋求更為完善的治療對(duì)策，以優(yōu)化微創(chuàng)婦科手術(shù)學(xué)的研究體系。 目的： 1、深刻理解導(dǎo)師關(guān)于微創(chuàng)治療的學(xué)術(shù)思想，掌握婦科腹腔鏡手術(shù)。 2、研究探討婦科腹腔鏡

4、手術(shù)中非微創(chuàng)因素-不同CO2充氣模式形成的氣腹對(duì)機(jī)體的影響：(1)研究?jī)煞N不同工作原理的氣腹機(jī)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中患者腹腔壓力的影響。(2)研究CO2氣腹對(duì)大鼠腹膜超微結(jié)構(gòu)的影響，以其說(shuō)明CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)后惡性腫瘤腹壁穿刺口種植轉(zhuǎn)移可能的解剖學(xué)基礎(chǔ)。(3)研究CO2氣腹對(duì)大鼠腹膜組織粘附、侵襲和血管生成能力的影響，探討CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)后腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。 方法： 1、采用與導(dǎo)師交流、與導(dǎo)師共同參加臨

5、床實(shí)踐，完成患者的手術(shù)治療和圍手術(shù)期管理的方式。對(duì)自己主刀的腹腔鏡手術(shù)之一-分為7組的21例卵巢畸胎瘤剝除術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)曲線研究。 2、運(yùn)用電子脈沖式和恒壓變流式充氣的兩種不同工作原理的氣腹機(jī)及氣腹機(jī)壓力測(cè)試儀，在模擬容器、實(shí)驗(yàn)大鼠和婦科腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中分別進(jìn)行壓力動(dòng)態(tài)測(cè)試。 3、兩種不同充氣方式的氣腹機(jī)分別進(jìn)行大鼠CO2充氣實(shí)驗(yàn)，于充氣后60min、90min、120min、180min和術(shù)后24h、48h、72h，取大鼠

6、腹膜應(yīng)用掃描電鏡和透射電鏡方法觀察氣腹中和氣腹后不同時(shí)間大鼠腹膜及其淺方肌纖維超微結(jié)構(gòu)的變化。 4、應(yīng)用電子脈沖式氣腹機(jī)和恒壓變流式氣腹機(jī)對(duì)四組共48只大鼠分別進(jìn)行充氣1h、3h后，取大鼠壁層腹膜，用real time PCR方法檢測(cè)腹膜組織中與粘附有關(guān)的CD44v6、ICAM-1，與侵襲有關(guān)的MMP-2、TIMP-1，與血管生成有關(guān)的VEGF、ENS、TNF-α的mRNA含量，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。 結(jié)果： 1、

7、理解的導(dǎo)師微創(chuàng)治療的學(xué)術(shù)思想：“微創(chuàng)”是自古以來(lái)醫(yī)生必須遵守的醫(yī)療原則，是患者和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)；時(shí)刻牢記任何“微創(chuàng)“治療都可能隨時(shí)轉(zhuǎn)成“巨創(chuàng)”，甚至導(dǎo)致患者死亡；微創(chuàng)的基本理念是在進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)過(guò)程中，將對(duì)機(jī)體的損傷減小到最低程度而使患者治愈。具體是：①減少創(chuàng)傷量的總和，包括機(jī)械、生理、心理、精神上的不良刺激；②減輕過(guò)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)；⑨調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過(guò)程；④改善創(chuàng)傷愈合。這一微創(chuàng)理念應(yīng)該涵蓋整個(gè)治療過(guò)程，包括手術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)期-術(shù)后恢

8、復(fù)期。 2、21例腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為2325.71±1111.69sec(600～4620sec)，平均出血27.62±21.07ml(10～80ml)，平均手術(shù)得分6分。相鄰兩組的手術(shù)時(shí)間比較為第5組與第6組間差異有顯著性(P=0.034)，相鄰兩組的出血量比較差異均無(wú)顯著性(P值分別為0.273，0.607，0.731，0.494，0.863，0.494)，相鄰兩組的手術(shù)得分比較差異均無(wú)顯著性(P值分別為0

9、.761，0.729，0.344，0.873，0.074，0.816)；非相鄰組別的手術(shù)時(shí)間比較為第4組與第7組、第5組與第7組間差異有顯著性(P值分別為0.045，0.028)。除一例患者輕度皮下氣腫外無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。 3、腹腔鏡手術(shù)中非微創(chuàng)因素的CO2氣腹研究發(fā)現(xiàn)：電子脈沖式氣腹機(jī)充氣時(shí)，患者腹腔的瞬間壓力最高可達(dá)40mmHg，是設(shè)定壓力15mmHg的2倍以上；恒壓變流式氣腹機(jī)瞬間的充氣壓力均維持在設(shè)定值的±10％區(qū)間內(nèi)(

10、14.1～15.4mmHg)。 4、掃描電鏡觀察兩種不同充氣方式的氣腹機(jī)充氣后30min大鼠腹膜間皮細(xì)胞均出現(xiàn)了腫脹和細(xì)胞間裂隙，60min時(shí)基底膜暴露，氣腹停止后24～48小時(shí)仍較明顯，氣腹后72小時(shí)間皮細(xì)胞形態(tài)和排列方可恢復(fù)正常。兩組大鼠在氣腹后60min即在腹膜淺方肌細(xì)胞中出現(xiàn)空泡變性及肌細(xì)胞間氣泡，隨氣腹作用時(shí)間延長(zhǎng)而越發(fā)顯著。脈沖式氣腹機(jī)充氣組大鼠腹膜淺方肌細(xì)胞的間隙增寬及氣泡變化較恒壓氣腹機(jī)組明顯。 5、兩種

11、氣腹方式均造成腹膜組織CD44v6的表達(dá)顯著下降(P＜0.05)，而且脈沖式氣腹作用3h使其表達(dá)下降尤為明顯；兩種氣腹作用達(dá)3h都可以造成ICAM-1表達(dá)的顯著性下降(P＜0.05)。脈沖式氣腹作用3h使MMP-2的表達(dá)顯著性下調(diào)(P＜0.05)，恒壓式氣腹機(jī)作用MMP-2的影響無(wú)顯著性差異；恒壓式氣腹作用3h后TIMP-1的表達(dá)顯著上調(diào)(P＜0.05)，脈沖式氣腹作用對(duì)TMP-1的表達(dá)無(wú)顯著性影響；各組對(duì)MMP-2/TIMP-1比值的

12、影響整體上是下降的，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異。恒壓式氣腹作用3h使VEGF表達(dá)顯著降低(P＜0.05)，其余干預(yù)因素對(duì)VEGF表達(dá)無(wú)顯著性影響；所有氣腹條件都可使ENS的表達(dá)顯著上調(diào)(P＜0.05)，其中脈沖式氣腹作用3h比恒壓式氣腹作用3h對(duì)ENS表達(dá)的影響更大，差異有極顯著性(P=0.007)；各組干預(yù)因素都使VEGF/ENS比值顯著升高(P＜0.05)；脈沖式氣腹作用3h使TNF-α表達(dá)顯著上調(diào)(P＜0.05)，其余干預(yù)條件對(duì)TNF-

13、α表達(dá)無(wú)顯著性影響，脈沖式氣腹機(jī)對(duì)TNF-α表達(dá)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于恒壓式氣腹機(jī)(P=0.003)。 結(jié)論： 1、導(dǎo)師的微創(chuàng)學(xué)術(shù)思想對(duì)臨床正確開展婦科腹腔鏡手術(shù)、有效避免并發(fā)癥及進(jìn)行臨床科研工作均有重要指導(dǎo)作用。可使初期進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐的醫(yī)生不偏不倚地進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。 2、腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除手術(shù)學(xué)習(xí)曲線顯示：無(wú)經(jīng)驗(yàn)術(shù)者經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐可以達(dá)到一定熟練程度，15例構(gòu)成了早期學(xué)習(xí)曲線。 3、電子脈沖式氣腹

14、機(jī)使術(shù)中患者腹腔內(nèi)壓力變化大。就氣腹機(jī)充氣時(shí)的瞬間壓力變化對(duì)患者的影響而言，電子脈沖式氣腹機(jī)可能大于恒壓變流式氣腹機(jī)。 4、兩種充氣方式均造成腹膜間皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化，提示氣腹造成腹膜損傷不因氣腹形成方式的變化而不同。電子脈沖式CO2氣腹對(duì)大鼠腹膜淺方肌組織損傷更大，應(yīng)用恒壓氣腹機(jī)充氣可能有助于減少這種損傷。 5、CO2氣腹干預(yù)后大鼠腹膜局部粘附能力下降、侵襲能力有減弱趨勢(shì)但不明顯，血管生成能力顯著增強(qiáng)。不同氣腹方式對(duì)腹