沙美特羅丙酸氟替卡松對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療作用與抗炎機(jī)制的研究.pdf

1、背景
　　 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限不完全可逆的疾病。FEV1通常用來(lái)評(píng)估COPD疾病的嚴(yán)重程度。COPD病情逐漸進(jìn)展，與長(zhǎng)期吸入有害氣體及顆粒，導(dǎo)致肺內(nèi)持續(xù)性的異常炎癥有關(guān)[1.2]。吸煙是主要危險(xiǎn)因素[3]。盡管停止吸煙能延緩COPD的進(jìn)展，但疾病的炎癥反應(yīng)仍持續(xù)，且不完全可逆[4-6]。
　　 最近的報(bào)道提示獲得性免疫反應(yīng)參與了COPD的病理生理過(guò)程[7]。這能更好的解釋COPD患者停止吸煙后肺內(nèi)

2、炎癥仍持續(xù)的原因。在此過(guò)程中，CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞扮演了重要的角色[8]。Treg細(xì)胞數(shù)量的減少可削弱對(duì)自身抗原的耐受[9]。同時(shí)，獲得性免疫反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)積極的參與了COPD的發(fā)病過(guò)程。更好的理解獲得性免疫反應(yīng)及T細(xì)胞的作用能更好的理解COPD疾病過(guò)程，減輕氣道炎癥，干預(yù)疾病病程。目前，多種治療方法能減輕COPD患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，但均不能控制炎癥，終止疾病進(jìn)展[10]。吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑可

3、改善COPD患者癥狀，提高肺功能及生活質(zhì)量。吸入糖皮質(zhì)激素可減少癥狀頻繁的惡化，減少COPD急性加重次數(shù)。聯(lián)合吸入支氣管舒張劑沙美特羅與糖皮質(zhì)激素氟替卡松比單用某一藥物療效更好[11-13]。已有研究顯示沙美特羅丙酸氟替卡松(SFC)對(duì)COPD具有一定的抗炎作用[14]，從而改善臨床癥狀。然而SFC是否通過(guò)作用于Foxp3+Treg細(xì)胞而發(fā)揮臨床療效尚不清。
　　 在本研究中，我們假設(shè)SFC可通過(guò)增加COPD患者外周血Foxp3

4、+Treg的比例，增強(qiáng)免疫耐受，減少誘導(dǎo)痰細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)，降低炎癥因子如：IL-8、TNF-a以及IL-17A的水平，從而減輕炎癥。
　　 方法
　　 1.人口資料募集2009年9月至2010年1月重慶新橋醫(yī)院門(mén)診穩(wěn)定期COPD患者21例。研究方案通過(guò)第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院本地倫理委員會(huì)。所有參加者均通過(guò)知情同意，所有的程序均符合赫爾辛基宣言及中國(guó)相關(guān)法規(guī)。研究方案在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(成都)登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)

5、為ChiCTR-TNC-10001270。
　　 2.研究設(shè)計(jì)本研究是一個(gè)自身前后對(duì)照的臨床研究，所有受試者均接受SFC50/500ug(葛蘭素史克公司生產(chǎn))每日2次的吸入治療12周，分別在-2、0、4、8及12周來(lái)院訪視。研究期間允許使用茶堿及短效β2受體激動(dòng)劑。
　　 3.外周血收集及處理在0周與12周時(shí)用肝素抗凝管采集外周血。4ml用于分離淋巴細(xì)胞。余4ml離心1200g，10分鐘后收集上清，存于-70°冰箱待測(cè)細(xì)

6、胞因子濃度。
　　 4.流式細(xì)胞分析計(jì)數(shù)采用密度梯度法分離全血中單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)。通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)表達(dá)細(xì)胞表面標(biāo)記CD4、CD25及核內(nèi)標(biāo)記Foxp3的T細(xì)胞。Calibur流式細(xì)胞儀選用488nm及633nm波長(zhǎng)檢測(cè)，通過(guò)Flowjo軟件分析數(shù)據(jù)。
　　 5.痰液誘導(dǎo)及處理所有受試者均采用超聲霧化吸入3%高滲生理鹽水后誘導(dǎo)痰液。痰液經(jīng)0.1%二硫蘇糖醇稀釋后予以1500 g，4℃離心10分鐘，上清存于-70°冰

7、箱待測(cè)細(xì)胞因子濃度。沉渣采用吉姆薩染色行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。[15.16]
　　 6.酶聯(lián)免疫法(ELISA)按照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)方法檢測(cè)外周血及誘導(dǎo)痰上清中IL-8、TNF-a、IL-10與IL-17A濃度。
　　 7.肺功能檢測(cè)按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南，采用肺功能儀檢測(cè)使用支氣管舒張劑前后的FVC與FEV1。
　　 8.六分鐘步行試驗(yàn)及呼吸困難評(píng)分(MMRC)COPD患者按要求在長(zhǎng)30米的平地上來(lái)回走動(dòng)，持續(xù)6分

8、鐘，記錄行走距離，過(guò)程中給予最大的鼓勵(lì)。若病人呼吸急促導(dǎo)致不能繼續(xù)行走時(shí)可停下休息。采用MMRC評(píng)分表對(duì)呼吸困難進(jìn)行分級(jí)[17]。
　　 結(jié)果
　　 1.21例COPD受試者均有吸煙史，其中20例男性，1例女性。PostFEV1%27～65%。所有患者在研究期間未發(fā)生COPD的中重度加重，均完成研究；
　　 2.經(jīng)SFC治療12周后，COPD患者舒張前FEV1(preFEV1)%較治療前顯著性升高；
　　

9、 3.從臨床指標(biāo)來(lái)看，經(jīng)聯(lián)合治療后，呼吸困難評(píng)分值(MMRC)較治療前顯著性降低；治療后6分鐘步行試驗(yàn)距離較治療前顯著性增加；
　　 4.SFC治療12周后，誘導(dǎo)痰細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)較治療前均顯著性減少；治療后的中性粒細(xì)胞百分比較治療前顯著性降低；
　　 5.從炎癥指標(biāo)來(lái)看，治療后痰上清中炎癥因子IL-8、TNF-α、IL-17A的水平較治療前均顯著性降低；治療后血清中炎癥因子IL-8、TNF-α、IL-17A的水平

10、較治療前亦顯著性降低；
　　 6.SFC治療12周后，經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)，COPD外周血中CD4+Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞的比例較治療前顯著性升高；但治療后的CD4+Treg細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞的比例仍顯著低于健康人；同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)：COPD患者治療前外周血中的IL-17A水平與Foxp3+Tregs細(xì)胞的比值呈負(fù)相關(guān)。
　　 結(jié)論
　　 SFC可降低COPD炎癥因子的水平，改善臨床癥狀；同時(shí)，COPD炎癥因子