慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我國北部和中部地區(qū)，對102230名農(nóng)村成人進行了調(diào)查，COPD的患病率為3%。近年來對我國7個地區(qū)2

2、0245名成年人進行調(diào)查，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2%。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量。COPD造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)世界銀行世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位?！静∫蚺c發(fā)病機制】確切的病因不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。（一）吸煙為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病

3、率比不吸煙者高2～8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，如本章第一節(jié)所述香煙可損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似

4、的COPD。（三）空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛消除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。（四）感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。（五）蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中α1抗胰蛋白酶(α1AT)是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。吸入有害氣體、

5、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1抗胰蛋白酶缺乏，多見北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。（六）氧化應(yīng)激有許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子(O↓2↑)、羥根(OH)、次氯酸(HClO)、H↓2O↓2和一氧化氮(NO)等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細胞功能障礙或細胞死亡，

6、還可以破壞細胞外基質(zhì)；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NFκB，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如IL8、TNFα、NO誘導(dǎo)合成酶和環(huán)氧化物誘導(dǎo)酶等。（七）炎癥機制管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致

7、換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1.慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常展間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是COPD的標志性

8、癥狀。4.喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5.其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：1.視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；2.觸診雙側(cè)語顫減弱。3.叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4.聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?！緦嶒炇覚z查】

9、（一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV↓1FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV↓1FVC70%及FEV↓180%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量(TLC)、功能

10、殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RVTLC增高。3.一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLcoVA)下降，該項指標對診斷有參考價值。（二）胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用