慢性阻塞性肺疾病(護(hù)理)

1、慢性阻塞性肺疾病,臨床護(hù)理教研室王一玲,授課內(nèi)容,,慢性阻塞性肺疾病,,,,,,,,,,,概念,病因,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,輔助檢查,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),預(yù)防,護(hù)理,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和 肺氣腫，統(tǒng)稱(chēng)為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻

2、肺）。,一、概念,,慢性阻塞性肺疾病,氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性 炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性支氣管炎,慢性阻塞性肺疾病,阻塞性肺氣腫,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,三環(huán)理論 - ATS,,,

3、,,,,慢支炎,肺氣腫,哮喘,,,,氣流阻塞,,,,COPD,Adapted from Snider 1995,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,為什么關(guān)注COPD？,發(fā)病率高 發(fā)病率不斷增加 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)與病因,WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān) 45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng) 中

4、國(guó)農(nóng)村慢性病死亡率的首位,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,COPD的危害性,,2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,國(guó)外COPD現(xiàn)狀,在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血

5、管疾病)。1985-1995年間，美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn)。1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,表3,,,,,,,,各地區(qū)有差別，男女之間有差別,引自程顯聲等.中華結(jié)核和呼吸雜志 1998.21：749,,地區(qū),北京 湖北 遼寧 合計(jì),15396 8382 9341 33119,981 247 165 13

6、93,6.37 2.96 1.77 4.21,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,患病率(%),男,不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率,我國(guó)COPD現(xiàn)狀,人數(shù),例數(shù),患病率(%),人數(shù),例數(shù),患病率(%

7、),人數(shù),例數(shù),女,合計(jì),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性支氣管炎,continue,二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）,外因:1、吸煙,,2、感染是COPD發(fā)生 發(fā)展的重要因素,3、空氣污染,,4、過(guò)敏,5、氣候,內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神經(jīng)功能失調(diào),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性支氣管炎,continue,二、病因與發(fā)病機(jī)制,二、病因與發(fā)病機(jī)制（肺氣腫）,1

8、、引起慢支的各種因素,吸煙為主要因素。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,,阻塞性肺氣腫,,,,蛋白酶,遺傳,,,中性粒細(xì)胞,肺泡壁破壞 （肺氣腫）,,,COPD的發(fā)病機(jī)制,抗蛋白酶系統(tǒng),,,,破壞肺彈力纖維,,+,?,,肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降,?,粘液分泌增多,纖毛運(yùn)動(dòng)減退,,氣道慢性炎癥 氣道重塑,,氣流受限,,反復(fù)感染,,慢性阻塞性肺疾病,,COPD病理學(xué)特點(diǎn),氣道 炎癥,,粘膜纖毛 功能障礙,,氣道

9、阻塞,,氣道 結(jié)構(gòu) 改變,炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加: - 巨噬細(xì)胞, 粘膜水腫,肺泡破壞 上皮增生 腺體過(guò)度增大 杯狀細(xì)胞變形 氣道纖維組織增生,粘液過(guò)度分泌 粘液粘性增加 減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn) 粘膜損傷,,,,,,平滑肌收縮 膽堿能釋放增加 氣道高反應(yīng)性 彈性收縮降低,,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,COPD 的病理改變,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,三、臨床表現(xiàn)（Clinical sit

10、uation),,癥狀,※,生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,三、臨床表現(xiàn),晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,※,慢性阻塞性肺疾病,,三、臨床表現(xiàn)（Clinical situation),叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音,,體征,視診：桶狀胸,觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,※

11、,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,我們看到的只是冰山上的一角,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),COPD是“沉默的疾病”,COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,呼吸困難分級(jí)量表(mMRC分級(jí)）,COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（GOLD）,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),肺功能檢查：,判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意

12、義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量(MVV)：低于預(yù)計(jì)值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過(guò)40%說(shuō)明肺過(guò)度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。,,四、并發(fā)癥（Complication),慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,,,五、輔助檢查,肺功能檢查 X線檢查 胸部CT檢查 實(shí)

13、驗(yàn)室檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,五、輔助檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,,肺功能測(cè)定FEV1/FVC%＜70%,FEV1＜80%預(yù)計(jì)值時(shí)可確定為不能完全可逆的氣流受限。,慢性阻塞性肺疾病,,輔助檢查—肺功能檢查,判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣

14、量(MVV)：低于預(yù)計(jì)值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過(guò)40%說(shuō)明肺過(guò)度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,,輔助檢查—X線檢查,早期無(wú)特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,輔助檢查—CT檢查,CT檢查能夠更準(zhǔn)確地判斷肺氣腫對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行定

15、量分析,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,,輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o(wú)呼吸衰竭 血液檢查：判斷有無(wú)感染 痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,六、診斷要點(diǎn),慢支病史,肺氣腫的臨床表現(xiàn),胸部X線檢查,肺功能檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,COPD的診斷,診斷金標(biāo)準(zhǔn),慢性阻塞性肺疾病,,七、治療,治療目標(biāo),防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診

16、改善生活質(zhì)量,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,七、治療要點(diǎn),急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,慢性阻塞性肺疾病,七、治療要點(diǎn),戒煙,控制感染,家庭氧療,,呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,,緩解期,慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理評(píng)估,1、病史（1）詳細(xì)詢問(wèn)病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)，有無(wú)誘因，加重或緩解的相關(guān)因素。（2）咳痰的量、

17、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。（3）詢問(wèn)病人有無(wú)即往史、患病史。（4）有無(wú)焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),七、護(hù)理,慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理評(píng)估,2、身體評(píng)估（1）監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。（2）精神意識(shí)狀況（3）營(yíng)養(yǎng)狀況（4）皮膚和粘膜（5）胸部檢查,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理診斷,1、氣體交換受損2、清理呼吸道無(wú)效3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4、焦慮5、睡眠形態(tài)的

18、紊亂,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,（一）一般護(hù)理1．休息與體位　早期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半臥位或坐位。冬季注意保暖。2．飲食護(hù)理　高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水，防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽<3g 水<1500ml/d,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施,※,慢性阻塞性肺疾病,（二）病情觀察監(jiān)

19、測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡變化。密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施,※,慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理措施,三．用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③

20、抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。 ④支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。⑤祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。,（四）治療配合1.氧療護(hù)理　 遵醫(yī)囑給予氧療。 對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施,※,慢性阻塞性肺疾病,2．呼吸功能鍛煉　腹式呼吸鍛煉：病人取立

21、位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘呼吸速度保持7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練?？s唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施,※,慢性阻塞性肺疾病,,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施,※,慢性阻塞性肺疾病,縮唇呼吸鍛煉,4.體育

22、鍛煉提高防寒能力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損,※,慢性阻塞性肺疾病,,,,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,※,慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理措施,5.心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專(zhuān)人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),※,慢性阻塞性肺疾病,護(hù)理措施—焦慮,緩解焦慮外出散步、聽(tīng)音樂(lè)、養(yǎng)花、下棋等家庭支持

23、指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),※,慢性阻塞性肺疾病,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,1、指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān)持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自我護(hù)理。2．避免誘發(fā)因素 有條件者改善生活環(huán)境。,保健指導(dǎo)：,慢性阻塞性肺疾病,,保健指導(dǎo)：,3．家庭氧療 ①了解氧療的目的、注意事項(xiàng)；②注意安全：供氧裝置周?chē)鷩?yán)禁煙火③導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞；④監(jiān)測(cè)氧流量　有條件者最好購(gòu)置

24、制氧機(jī)。⑤防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,慢性阻塞性肺疾病,,保健指導(dǎo)：,4、營(yíng)養(yǎng)支持 提供合理的飲食，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 。5、體育鍛煉和呼吸肌鍛煉6、加強(qiáng)心理護(hù)理,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,慢性阻塞性肺疾病,測(cè)測(cè)你是否是COPD的高危人群,1．你經(jīng)?？人詥幔?．你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮幔?3．你在進(jìn)行爬樓梯、遛狗、逛街購(gòu)物等日?；顒?dòng)時(shí)，是否比同年齡人更容易呼吸困難？ 4．你超過(guò)40歲嗎？5．你

25、吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？ 如果以上有三個(gè)回答為“是”，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢是否可能患上慢阻肺并且去做一個(gè)簡(jiǎn)單的肺功能測(cè)試，以便確診。,慢性阻塞性肺疾病,小結(jié),,COPD,,,,概念,臨床表現(xiàn),護(hù)理,,thanks!,讓我們的呼吸更自由,,,,TB：終末細(xì)支氣管 RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.

26、,RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺氣腫,,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,正常,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),B C D,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,,,正常,COPD,最

27、大通氣量,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),吸煙對(duì)氣流受限的影響,,,,,,,,,,,,,,25,50,75,0,25,50,75,100,

28、25歲測(cè)值的%,FEV1,死亡,致殘,,照常吸煙且對(duì)吸煙敏感,年齡（歲）,,不吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?,50歲時(shí)停止吸煙,,60歲時(shí)停止吸煙,,,,,,,,,COPD呼吸困難情況調(diào)查,何時(shí)有呼吸困難?,,n = 3265,,,靜坐或躺下,上樓,說(shuō)話,0,20,80,,是 (%),,,少許家務(wù),40,60,洗澡、穿衣,,,,,,,20,24,33,34,68,Rennard et al. ERJ 2002,,,病理學(xué)（Pathology),電