政府辦公立醫(yī)院規(guī)模及財(cái)政補(bǔ)償研究.pdf

1、研究背景與目的
　　健康權(quán)是每個(gè)公民的基本權(quán)利，提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、保障公民的健康權(quán)是政府不可推卸的責(zé)任或義務(wù)。我國(guó)建國(guó)后建立的醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)，在保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上比一些發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)更為完善、具體和有效，但是，相較于西歐發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的醫(yī)院服務(wù)效率而言，卻仍有較大的差距。本研究以湖南地區(qū)政府舉辦的醫(yī)院為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)政府辦醫(yī)院的目的、目標(biāo)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)與網(wǎng)點(diǎn)布局、成本與社會(huì)效果等方面的研究，明確政府

2、辦醫(yī)院的社會(huì)功能定位，預(yù)測(cè)未來(lái)5年湖南省政府辦公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，對(duì)湖南未來(lái)5年公立醫(yī)院的發(fā)展結(jié)構(gòu)及服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地區(qū)布局提出按需求、病種的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行規(guī)劃的政策性建議。以此為基礎(chǔ)，提出政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入的新理念，測(cè)算湖南省政府在未來(lái)5年內(nèi)對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入水平，并對(duì)建立相對(duì)完善的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制提出政策建議，以期為湖南省區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃制定提供可靠的參考依據(jù)。
　　研究方法
　　通過(guò)對(duì)歷史文獻(xiàn)的研讀與總結(jié)，構(gòu)建一個(gè)新的研究框架;

3、根據(jù)影響當(dāng)前公立醫(yī)院社會(huì)功能實(shí)現(xiàn)因素外部因素分析，重新分類分級(jí)定位公立醫(yī)院的社會(huì)功能;設(shè)計(jì)《湖南省二級(jí)以上公立醫(yī)院信息采集表》，抽樣調(diào)查35家二級(jí)以上公立醫(yī)院，獲取各醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基本數(shù)據(jù)信息在Excel上建立原始數(shù)據(jù)庫(kù);應(yīng)用二次指數(shù)平滑模型和單序列一階灰色動(dòng)態(tài)模型GM(1，1)預(yù)測(cè)湖南省域內(nèi)居民的醫(yī)療服務(wù)需求量;借助文獻(xiàn)選優(yōu)法和專家咨詢法確定湖南省二級(jí)以上公立醫(yī)院相對(duì)效率評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)利用DEA中的CCR模型和

4、BCC模型評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院的相對(duì)效率，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的排序情況確定湖南省各類各級(jí)公立醫(yī)院的適宜規(guī)模值;綜合應(yīng)用二次指數(shù)平滑模型和DEA中CCR模型和BCC模型，預(yù)測(cè)2013年湖南省公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償水平。
　　研究?jī)?nèi)容及研究結(jié)果
　　1.公立醫(yī)院適宜規(guī)模及財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的理論與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)
　　首先，對(duì)涉及本研究的幾個(gè)基本概念進(jìn)行了探討，如對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)涵與外延進(jìn)行了重構(gòu)。從公共管理學(xué)的角度，重新審視了公立醫(yī)院之“公立”的內(nèi)涵與外

5、延，認(rèn)為公立醫(yī)院之“公立”的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)落在公眾利益或共同利益的實(shí)現(xiàn)上，而不應(yīng)過(guò)多糾纏于舉辦公立醫(yī)院的主體上，無(wú)論醫(yī)院的舉辦主體是誰(shuí)，凡是圍繞公眾利益而設(shè)立的非營(yíng)利性醫(yī)院，均可稱之為公立醫(yī)院。換言之，公立醫(yī)院是指不同社會(huì)主體舉辦、并為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。該概念突破了公立醫(yī)院的傳統(tǒng)定義，使其內(nèi)涵和外延得以擴(kuò)展;對(duì)醫(yī)院適宜規(guī)模度的釋義，則不僅考慮單體醫(yī)院在縱橫兩向上的適宜度分析，而且從區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的層面出

6、發(fā)，探討公立醫(yī)院在縱橫兩向上的適宜度。同時(shí)，在公立醫(yī)院適宜規(guī)模的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了公立醫(yī)院財(cái)政資金補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容，如對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償不僅僅限于對(duì)醫(yī)院的直接投入，還應(yīng)該包括其政策性收益。
　　第二，對(duì)政府辦醫(yī)院的理論依據(jù)進(jìn)行了梳理，并在分析當(dāng)前政府辦醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)困境基礎(chǔ)上，確定了政府辦醫(yī)院的責(zé)任邊界。政府辦醫(yī)院的主要理論依據(jù)有三:一是基于保障國(guó)民生命健康權(quán)的社會(huì)契約理論;二是基于滿足國(guó)民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品需求的公共產(chǎn)品理論;三是基于國(guó)家積累發(fā)展

7、資本需要的人力資本理論。盡管政府辦醫(yī)院是其職責(zé)之所在，但當(dāng)前我國(guó)政府辦醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中面臨著四大問(wèn)題:一是政府辦醫(yī)院的社會(huì)功能定位不明，醫(yī)院的公益性本質(zhì)流失嚴(yán)重;二是政府辦醫(yī)院的財(cái)政投入過(guò)少和融資渠道過(guò)窄，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性本質(zhì)功能的運(yùn)轉(zhuǎn)資金短缺;三是政府辦醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)還不完善的前提下的過(guò)度市場(chǎng)化所導(dǎo)致的醫(yī)院聚集化、逐利化傾向，使醫(yī)院服務(wù)的可及性和公平性比較差;四是政府在辦醫(yī)院過(guò)程中既做運(yùn)動(dòng)員又做裁判員的行為，使醫(yī)院缺乏有效監(jiān)管。因此，政

8、府辦醫(yī)院的責(zé)任邊界應(yīng)當(dāng)包括:定位公立醫(yī)院社會(huì)功能、引領(lǐng)社會(huì)資本入駐公立醫(yī)院、確定公立醫(yī)院發(fā)展適宜規(guī)模和網(wǎng)點(diǎn)布局，加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)管體系建設(shè)。
　　第三，對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模設(shè)置的理論進(jìn)行了較為系統(tǒng)的闡述。公立醫(yī)院規(guī)模設(shè)置分為兩個(gè)層面，一是縱向規(guī)模，二是橫向規(guī)模?？v向規(guī)模設(shè)置的主要理論依據(jù)是交易成本理論;橫向規(guī)模設(shè)置的主要理論依據(jù)則是規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)理論。
　　第四，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制建構(gòu)的理論與現(xiàn)實(shí)依據(jù)進(jìn)行了描述。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品

9、的屬性表明，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，只有政府利用其強(qiáng)大財(cái)政資源才有可能滿足人們對(duì)純公共醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需求，準(zhǔn)公共醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品則可以采用多種模式來(lái)提供，既可以是政府完全提供，亦可以由市場(chǎng)完全提供，更可以是政府和市場(chǎng)共同提供。但需要注意的是，無(wú)論是政府提供還是市場(chǎng)提供，兩者均存在失效的可能?，F(xiàn)實(shí)證明，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償方式、水平、機(jī)制等存在較大問(wèn)題，迫使政府對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行全方位改革。
　　2.公立醫(yī)院社會(huì)功能定位研究
　　公立醫(yī)

10、院存在的價(jià)值在于其社會(huì)功能。公立醫(yī)院的社會(huì)功能是指公立醫(yī)院所具有的醫(yī)療服務(wù)供給能力和市場(chǎng)調(diào)節(jié)能力在滿足社會(huì)及其成員對(duì)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面所產(chǎn)生的積極作用與結(jié)果。換言之，即生產(chǎn)和提供公益性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)功能或應(yīng)履行的社會(huì)責(zé)任之一。針對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)功能即公立醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任之學(xué)說(shuō)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者從公立醫(yī)院服務(wù)的公益性本質(zhì)和服務(wù)功能層面出發(fā)，在整體上把公立醫(yī)院的社會(huì)功能定位為四功能或五功能。然而，問(wèn)題的關(guān)鍵是，對(duì)于公立

11、醫(yī)院社會(huì)功能的實(shí)現(xiàn)，并不是只要從整體上定位就能解決好的。因?yàn)楦鞴⑨t(yī)院的構(gòu)成物及組合方式不同，其所顯示的特性及其所承負(fù)的社會(huì)功能必然存在差異，所以，本研究在堅(jiān)持公立醫(yī)院總體社會(huì)功能的前提下，根據(jù)我國(guó)有關(guān)新醫(yī)改的文件精神，結(jié)合各類各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際供給能力和公眾的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求，對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的社會(huì)功能按類別、分等級(jí)進(jìn)行了重構(gòu)。如一級(jí)綜合醫(yī)院主要承擔(dān)普通人群的診治和防治，二級(jí)醫(yī)院由承接高危人群的診治和防治，三級(jí)醫(yī)院則主要承接特殊人群的診治。

12、
　　3.湖南省公立醫(yī)院發(fā)展的適宜規(guī)模分析
　　湖南作為我國(guó)一個(gè)以農(nóng)業(yè)為主的中部大省，近年來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（地區(qū)生產(chǎn)總值）和年末人口總數(shù)不僅始終處于中部六省的前列，同時(shí)，域內(nèi)居民的醫(yī)療服務(wù)需求亦同樣處于中部六省的前列和全國(guó)的前列，因此，以湖南為個(gè)案研究我國(guó)政府辦醫(yī)院的適宜規(guī)模及其財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制具有一定代表性。面對(duì)域內(nèi)居民巨大的醫(yī)療服務(wù)需求，湖南省政府及市、縣級(jí)地方政府，該如何回應(yīng)才能有效緩解公立醫(yī)院公益性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品供給與居民

13、對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求矛盾？管理學(xué)理論認(rèn)為，解決醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的有效行動(dòng)很多，其中擴(kuò)大或縮減醫(yī)院生產(chǎn)規(guī)模被認(rèn)為是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下最有效的行動(dòng)之一。為此，本部分對(duì)湖南省公立醫(yī)院的規(guī)模效率及未來(lái)五年應(yīng)達(dá)到的規(guī)模值進(jìn)行了預(yù)測(cè)。研究結(jié)果表明，2010年至2015年，湖南省公立醫(yī)院的總量增長(zhǎng)空間達(dá)92％，按年均增長(zhǎng)量計(jì)，約為15％。其中，三級(jí)綜合醫(yī)院還可以增加53家左右;公立醫(yī)院所需注冊(cè)護(hù)士總?cè)藬?shù)約為9，7591人;注冊(cè)醫(yī)師總量約為50，580人-5

14、5，179人;藥師、技師及其他技術(shù)人員的實(shí)際需求量分別為16，296人、18，332人和16，296人;非營(yíng)利性醫(yī)院（這里主要指公立醫(yī)院）床位規(guī)模總量將達(dá)338，869張。
　　為證明公立醫(yī)院的上述增長(zhǎng)空間及單體醫(yī)院規(guī)模的適宜度，本研究以抽樣調(diào)查的方式對(duì)湖南省28家公立醫(yī)院的相對(duì)效應(yīng)進(jìn)行了數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)，結(jié)果表明，19家綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院）中7家醫(yī)院的DEA得分無(wú)效或低效，占綜合醫(yī)院的36.8％;9家?？漆t(yī)院中6家醫(yī)院

15、的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率值均為1，占?？漆t(yī)院的66.7％，2家醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬呈遞增狀態(tài)，1家醫(yī)院的規(guī)模報(bào)酬呈遞減狀態(tài)。通過(guò)對(duì)DEA得分無(wú)效或低效醫(yī)院的投入冗余分析，醫(yī)院的各類投入（人、財(cái)、物）均有不同程度的擴(kuò)張要求。與此同時(shí)，本研究根據(jù)不同類別、不同等級(jí)公立醫(yī)院的規(guī)模效率值預(yù)測(cè)出了未來(lái)5年綜合性醫(yī)院和專科性醫(yī)院的適宜規(guī)模值范疇，其中綜合性三級(jí)醫(yī)院的床位規(guī)模應(yīng)控制在1200張床位以下，二級(jí)綜合性公立醫(yī)院的適宜規(guī)模值范疇?wèi)?yīng)介于300-

16、500張床位之間，低于300和高于500均可能失效。
　　為驗(yàn)證上述推算結(jié)果的可信度，本研究又利用數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件(Data Processing System，DPS)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)株洲市4家縣屬醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）2013年至2017年居民醫(yī)療服務(wù)需求總量（即4縣屬醫(yī)院的病源量）進(jìn)行了預(yù)測(cè)。預(yù)測(cè)結(jié)果表明，株洲市4縣居民醫(yī)療服務(wù)需求總量以及醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的適宜度與前文對(duì)湖南省居民醫(yī)療服務(wù)需求總量和湖南醫(yī)院規(guī)模發(fā)展適宜度的預(yù)

17、估結(jié)果基本吻合。2013年至2017年株洲4縣屬醫(yī)院的病人總量將分別達(dá)到4，479，756人、510，716人、582，331人、664，058人和757，312人。
　　4.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償研究
　　一般認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)公益性醫(yī)療服務(wù)供需矛盾產(chǎn)生的重要原因在于政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入不足和不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制。而這種不合理機(jī)制的產(chǎn)生，主要在于理念有誤。因?yàn)槔砟钍切袨榈南葘?dǎo)。改革開放初期，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的

18、財(cái)政投入理念是“效率優(yōu)先，兼顧公平”（注，此時(shí)“公平”等同于“平等”），然而，在這種理念主導(dǎo)下的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償行為卻并沒有有效緩解國(guó)民的求醫(yī)看病難題，反而人為地為我國(guó)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性最大化目標(biāo)實(shí)現(xiàn)造成了諸多阻力。通過(guò)對(duì)公平、平等及其與效率關(guān)系的哲學(xué)剖析（公平與效率在哲學(xué)上要求且在現(xiàn)實(shí)中可以達(dá)成高度統(tǒng)一，而平等與效率在哲學(xué)要求達(dá)到高度統(tǒng)一，但由于在現(xiàn)實(shí)中的主客觀間巨大鴻溝而只能是一種道德理想），結(jié)合建國(guó)

19、以來(lái)我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的“效率優(yōu)先，兼顧公平”財(cái)政投入理念之分析，提出了新時(shí)期的醫(yī)院財(cái)政投入新理念——公平優(yōu)先，兼顧平等。
　　在“公平優(yōu)先，兼顧平等”醫(yī)院財(cái)政投入理念的支撐下，本研究對(duì)湖南省14個(gè)地區(qū)的572家綜合性公立醫(yī)院的財(cái)政投入情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查;利用時(shí)間序列分析法和DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)法中基于松弛的超效率評(píng)價(jià)模型(Slacks-Based Measure of Super-efficiency,Super-SBM)，根據(jù)公立醫(yī)

20、院社會(huì)功能的定位和當(dāng)前國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量——門急診和住院量作為因變量，以生產(chǎn)和提供公益性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的支出量（即所謂的政策性支出）作為自變量，推算出了湖南省公立醫(yī)院財(cái)政的所謂政策性虧損補(bǔ)償額，再加上離退休人員費(fèi)用和醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置投入、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)投入、醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助以及政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等投入費(fèi)用等，計(jì)算出了湖南省2013年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)目傊祵⒂锌赡芡黄?00

21、億元。
　　結(jié)論
　　1.政府辦公立醫(yī)院是其職責(zé)所在，確定政府責(zé)任邊界是提高政府辦醫(yī)院效益的關(guān)鍵;
　　2.公立醫(yī)院存在的價(jià)值在于其社會(huì)功能，對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)功能進(jìn)行分類分級(jí)定位是保持公立醫(yī)院公益性本質(zhì)的要件之一;
　　3.未來(lái)5年湖南省三級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模應(yīng)控制在1200張床位左右，二級(jí)公立醫(yī)院的規(guī)模應(yīng)控制在300-500張床位左右;
　　4.“公平優(yōu)先，兼顧平等”理念應(yīng)作為新時(shí)期湖南省公立醫(yī)院財(cái)政投入的新理念