梅毒孕婦不良妊娠發(fā)生率與影響因素及綜合防控策略研究.pdf

1、目的:
　　1.采用系統(tǒng)綜述和meta分析評(píng)價(jià)全球梅毒孕婦不良妊娠發(fā)生情況，并計(jì)算梅毒孕婦、正常孕婦中總不良妊娠及各個(gè)不良妊娠的發(fā)生率，為有效評(píng)估梅毒母嬰傳播(MTCT)干預(yù)項(xiàng)目效果及指導(dǎo)衛(wèi)生決策者今后合理分配衛(wèi)生資源提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　2.采用巢氏病例對(duì)照研究分析來(lái)自妊娠梅毒孕婦及配偶可能與先天性梅毒(CS)及不良妊娠結(jié)局(APOs)發(fā)生有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，為阻斷梅毒MTCT及預(yù)防APOs綜合干預(yù)策略的制定提供理論依據(jù)，同時(shí)為

2、今后醫(yī)生的臨床決策，患者妊娠選擇提供參考。
　　3.鑒于我國(guó)沒有規(guī)范的、可以借鑒的梅毒MTCT防控模式，本研究介紹2002～2012年《深圳市預(yù)防與控制梅毒MTCT項(xiàng)目》的開展情況，總結(jié)項(xiàng)目的成效和工作經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用思辨的觀點(diǎn)分析現(xiàn)有梅毒防治方針和策略中存在不足，探索適合我國(guó)國(guó)情的梅毒MTCT綜合防控模式，為我國(guó)全面開展預(yù)防與控制梅毒MTCT工作提供決策依據(jù)。
　　方法:
　　1.按照PRISMA指南，檢索PubMed、

3、Cochrance Libraries、GoogleScholar、CBMdisc、CQVIP、CNKI、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)。截止日期2013年8月30日。按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)檢索、篩選、納入和分析文獻(xiàn)。采用廣義倒方差模型對(duì)各個(gè)研究報(bào)告的結(jié)果進(jìn)行合并，計(jì)算梅毒孕婦、正常孕婦中APOs的合并發(fā)生率及相應(yīng)的95％的可信區(qū)間(CI)。采用Cochran Q檢驗(yàn)和I2值評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性及其大小;Q檢驗(yàn)的p≤0.1提示研究結(jié)果存在異質(zhì)性;I2的值在

4、0～100％之間，值越小則異質(zhì)性越小。當(dāng)研究結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)(P≤0.1或I2＞50％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)分析，反之，采用固定效應(yīng)模型(FEM)。利用Begg秩相關(guān)法檢驗(yàn)納入的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚（p＜0.1提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異）。采用亞組分析評(píng)估不同臨床特征下APOs的發(fā)生率并探討異質(zhì)性來(lái)源。采用t檢驗(yàn)、方差分析、Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較不同組

5、的發(fā)生率，取α=0.05為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　2.2007年起，深圳市承擔(dān)孕期保健檢查和分娩工作的90家醫(yī)療單位利用政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，于首次產(chǎn)前保健(ANC)時(shí)對(duì)全市轄區(qū)內(nèi)孕婦實(shí)行免費(fèi)梅毒和HIV血清學(xué)篩查。以確診感染梅毒的孕婦為研究對(duì)象，建立隨訪性隊(duì)列。依托隊(duì)列，前瞻性收集資料，直至妊娠結(jié)局確診。采用前瞻性巢氏病例對(duì)照研究分析妊娠梅毒孕婦中CS及APOs的風(fēng)險(xiǎn)因素。以正常分娩者為對(duì)照組(GroupⅠ)，分娩CS為第1個(gè)病例組(Gro

6、upⅡ)，發(fā)生以下任何一項(xiàng)APOs(早產(chǎn)或低出生體重、死胎或死胎或流產(chǎn)、新生兒死亡)的梅毒孕產(chǎn)婦為第2個(gè)病例組(GroupⅢ)，即APOs組。采用比值比(OR)和95％CI衡量不同水平因素與CS及APOs的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。
　　3.介紹《深圳市預(yù)防與控制梅毒MTCT傳播項(xiàng)目》的開展情況，總結(jié)項(xiàng)目的成效和工作經(jīng)驗(yàn)，歸納梅毒MTCT的防控模式。以2002至2012年深圳市每年孕產(chǎn)婦梅毒篩查率、陽(yáng)性率、失訪率、繼續(xù)妊娠率、終止妊娠率、CS及A

7、POs的發(fā)生率、配偶通知率、配偶檢測(cè)率、配偶梅毒陽(yáng)性率、梅毒陽(yáng)性配偶治療率等資料作為項(xiàng)目成效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用統(tǒng)計(jì)圖和統(tǒng)計(jì)表描述2002～2012年各個(gè)指標(biāo)的分布情況。應(yīng)用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析相應(yīng)指標(biāo)隨年份的變化趨勢(shì)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.梅毒孕婦中不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率
　　初檢文獻(xiàn)4149篇，55篇符合研究標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)梅毒孕婦11498例，正常孕婦43575例。
　　梅毒孕婦中APOs

8、發(fā)生率:總APOs47.7％(95％CI:41.6％～54.0％)、CS20.6％(95％CI:16.4％～25.6％)、早產(chǎn)14.1％(95％CI:11.4％～17.3％)、低出生體重13.2％(95％CI:9.2％～18.5％)、死胎死產(chǎn)12.5％(95％CI:10.0％～15.5％)、自然流產(chǎn)6.6％(95％CI:4.7％～9.3％)、新生兒死亡6.6％(95％CI:4.1％～10.4％)。正常孕婦APOs發(fā)生率:總APOs13.

9、7％(95％CI:12.0％～15.6％)、早產(chǎn)7.2％(95％CI:5.6％～9.3％)、低出生體重4.5％(95％CI:2.0％～10.0％)、死胎死產(chǎn)3.7％(95％CI:2.6％～5.1％)、自然流產(chǎn)2.3％(95％CI:1.8％～3.0％)、新生兒死亡2.0％(1.2％～3.3％)。
　　梅毒孕婦總APOs及各個(gè)APOs發(fā)生率均高于正常孕婦(P＜0.0001)。梅毒孕婦孕期未治療比正常孕婦總APOs增加63.1％(P＜0

10、.0001)，早產(chǎn)增加16.0％(P＜0.0001)，低出生體重增加18.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加22.7％(P＜0.0001)，自然流產(chǎn)增加12.6％(P＜0.0001)，新生兒死亡增加14.2％(P＜0.0001)。梅毒孕婦孕28周后治療比正常孕婦總APOs增加50.7％(P＜0.0001)，早產(chǎn)增加10.4％(P＜0.0001)，低出生體重增加7.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加17.6％(P＜0.0001)。

11、梅毒孕婦基線滴度≥1∶8比正常孕婦總APOs增加29.1％(P＜0.0001)，早產(chǎn)增加7.9％(P＜0.0001)，低出生體重增加4.9％(P＜0.0001)，死胎死產(chǎn)增加10.9％(P＜0.0001)，新生兒死亡增加14.0％(P＜0.0001)。
　　妊娠梅毒孕期未經(jīng)治療(x2=290.433,P=0.000)或基線滴度≥1∶8(x2=283.664，P=0.000)導(dǎo)致CS發(fā)生率高出22.0％和21.6％。CS的發(fā)生率隨妊

12、娠梅毒治療孕周延后而上升(x2=95.126,P=0.000)。
　　2.梅毒孕婦中先天性梅毒及不良妊娠結(jié)局的影響因素2007至2012年12月，合計(jì)篩查1771050例孕婦，確診感染梅毒的孕婦5369例，妊娠梅毒患病率為300/10萬(wàn)(95％CI:290/10萬(wàn)～310/10萬(wàn))。以4812(89.6％，4812/5369)例感染梅毒的孕婦為研究對(duì)象建立隨訪性隊(duì)列。最終2671例感染梅毒的孕婦及其配偶納入分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)

13、納入與排除病例的社會(huì)人口學(xué)特征存在差異(P=0.055～0.447)。GroupⅠ=2195例;GroupⅡ=96例(3.6％;95％CI:2.9％～4.4％);GroupⅢ=438例(16.4％;95％CI:15.0％～17.9％)。
　　母親年齡越大(OR=0.65;95％CI:0.51～0.82)、受教育越多(OR=0.65;95％CI:0.48～0.87)、有梅毒感染史(OR=0.28;95％CI:0.13～0.62)、戀

14、愛經(jīng)歷越多(OR=0.78;95％CI:0.64～0.97)、戀愛中安全套使用越頻繁(OR=0.70;95％CI:0.50～0.97)、首次妊娠年齡越大(OR=0.30;95％CI:0.16～0.55)、有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史(OR=0.50;95％CI:0.33～0.75)及父親年齡越大(OR=0.62;95％CI:0.50～0.76)、受教育越多(OR=0.66;95％CI:0.50～0.88)是CS的保護(hù)因素。母親未婚(OR=1.95

15、;95％CI:1.07～3.55)、缺乏ANC(OR=3.61;95％CI:2.36～5.53)、妊娠前6個(gè)月性伴數(shù)越多(OR=1.51;95％CI:1.01～2.25)、孕期推遲治療(OR=2.82;95％CI:1.99～3.99)、孕期首次治療結(jié)束到分娩的間隔時(shí)間＜4周(OR=16.67;95％CI:7.29～38.13)、孕期沒有完成治療(OR=14.68;95％CI:7.60～28.36)、TRUST滴度≥1∶8(OR=5.65

16、;95％CI:3.26～9.79)、早期梅毒(OR=23.24;95％CI:11.36～47.56)、非青霉素治療(OR=3.00;95％CI:1.35～6.67)及父親有吸毒史(OR=2.70;95％CI:1.01～7.22)、當(dāng)前感染梅毒(OR=4.14;95％CI:2.10～8.15)或梅毒感染狀況不明(OR=2.37;95％CI:1.34～4.18)是CS的危險(xiǎn)因素。
　　母親受教育越多(OR=0.79;95％CI:0.6

17、9～0.92)、有梅毒感染史(OR=0.61;95％CI:0.46～0.81)及父親的年齡越大(OR=0.86;95％CI:0.77～0.96)、受教育越多(OR=0.86;95％CI:0.75～0.98)是APOs的保護(hù)因素。母親未婚(OR=2.61;95％CI:1.91～3.58)、有吸毒史(OR=1.81;95％CI:1.01～3.26)、近2年性伴每增加1個(gè)(OR=1.39;95％CI:1.01～1.92)、缺乏ANC(OR=1

18、.79;95％CI:1.43～2.23)、孕期推遲治療(OR=1.27;95％CI:1.14～1.41)、孕期沒有完成治療(OR=3.20;95％CI:2.52～4.07)、孕期首次治療結(jié)束到分娩的間隔時(shí)間＜4周(OR=3.41;95％CI:2.67～4.35)、TRUST滴度≥1∶8(OR=1.47;95％CI:1.12～1.94)、早期梅毒(OR=26.95;95％CI:17.12～42.42)、非青霉素治療(OR=2.16;95％

19、CI:1.28～3.65)及父親有吸毒史(OR=2.44;95％CI:1.36～4.39)、當(dāng)前感染梅毒(OR=1.50;95％CI:1.14～1.98)或梅毒感染狀況不明(OR=2.06;95％CI:1.60～2.65)是APOs的危險(xiǎn)因素。
　　3.深圳市梅毒MTCT干預(yù)項(xiàng)目及效果
　　孕產(chǎn)婦:2002～2013年，合計(jì)篩查2441237例孕產(chǎn)婦，篩查率為96.5％;篩查率從2002年的89.8％增至2012年的97.2

20、％(x2=11146.951，P=0.000);確診梅毒孕婦8455例，陽(yáng)性率為350/10萬(wàn);2005年陽(yáng)性率最高為520/10萬(wàn)，2012年下降至220/10萬(wàn)(x2=488.690,P=0.000);越來(lái)越多梅毒孕產(chǎn)婦在孕28周前就被確診，構(gòu)成比從2003年的49.4％增至2012年的64.4％(x2=47.746,P=0.000)，增幅為15％，為患者完成標(biāo)準(zhǔn)療程治療提供時(shí)間保障;感染梅毒的孕產(chǎn)婦中繼續(xù)妊娠率從2002年的44.

21、5％增至2012年的83.5％(x2=49.734,P=0.000);失訪率從2003年的18.9％降至2012年的2.1％(x2=53.329,P=0.000)。
　　感染梅毒孕產(chǎn)婦的配偶:66.4％接受了梅毒檢測(cè)，檢測(cè)率從2003年的21.3％增至2012年的86.3％(x2=42.942,=0.000);2006年后檢測(cè)率維持在70％以上;梅毒陽(yáng)性率由2003年的36.4％下降至2012年的20.8％(x2=34.567，P

22、=0.000)，陽(yáng)性配偶總體治療率為97.6％。
　　感染梅毒孕產(chǎn)婦的子女:總APOs發(fā)生率為31.4％;由2003年的52.7％下降至2012年的19.6％(x2=44.897，P=0.000);嬰兒19s-IgM陽(yáng)性檢出率從2003年的19.1％下降到2012年的3.5％(x2=34.276，P=0.000); CS發(fā)病率從2002年的109.3/10萬(wàn)活產(chǎn)兒下降至2012年的9.9/10萬(wàn)活產(chǎn)兒（提前13年達(dá)到國(guó)家2020年

23、的目標(biāo)要求），隨年份呈下降趨勢(shì)(x2=198.941,P=0.000);全國(guó)CS發(fā)病率從2002年的5.9/10萬(wàn)活產(chǎn)兒上升至2012年的97.4/10萬(wàn)活產(chǎn)兒(x2=218.436,P=0.000)。深圳市CS發(fā)病率隨年份變化與全國(guó)CS發(fā)病率形成明顯的“剪刀叉”。
　　結(jié)論:
　　1.妊娠梅毒是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的疾病，會(huì)造成圍產(chǎn)期胎兒大量發(fā)病和死亡，尤其對(duì)于孕期未治療或孕期治療延后或血清基線滴度≥1∶8的妊娠梅毒孕婦。

24、衛(wèi)生政策制定者應(yīng)該把消除梅毒MTCT作為一項(xiàng)優(yōu)先發(fā)展策略來(lái)考慮。
　　2.母親教育水平越高、有梅毒史及父親年齡越大、教育水平越高是CS和APOs的保護(hù)因素。母親年齡越大、戀愛經(jīng)歷越多、性交中安全套使用越頻繁、首次妊娠年齡越大、有人流或引產(chǎn)史也是CS的保護(hù)因素。母親未婚、有吸毒史、性伴越多、缺乏ANC、孕期治療延后或孕期未完成治療或孕期首次治療結(jié)束到分娩小于4周、TRUST基線滴度越高、早期梅毒感染、非青霉素治療及父親有吸毒史、當(dāng)前