Stevens-Johnson綜合征與中毒性表皮壞死松解癥中細胞毒蛋白的表達及意義.pdf

1、Stevens-Johnson綜合征(Stevens-JohnsonSyndrome,SJS)與中毒性表皮壞死松解癥(ToxciEpidermalNecrolysis,TEN)是一種以表皮大面積剝脫壞死、黏膜受累為主要表現(xiàn)的藥源性疾病。其病情變化迅速,皮損泛發(fā)全身,常伴有發(fā)熱及肝腎功能損害,死亡率較高(>30％)。
　　關于SJS與TEN的發(fā)病機制尚不清楚,近年來的研究發(fā)現(xiàn),SJS與TEN同屬變態(tài)反應中的ⅣC型,此型變態(tài)反應的主要

2、特點是通過特異性的抗原激活具有殺傷作用的CTL細胞,該細胞釋放細胞毒性蛋白誘導靶細胞的壞死與凋亡。
　　細胞毒蛋白是一類由CD8+T、NK、NKT細胞分泌的一類具有細胞毒作用的蛋白質,研究證實細胞毒蛋白如顆粒酶素B(Granzyme-B),顆粒溶素(Granulysin),穿孔素(Perforin)等可通過不同的作用機理誘導表皮細胞的凋亡或壞死?？扇苄匀讼嚓P因子凋亡配體(soluableFasLigand,sFasL)在這個過程中

3、亦具有重要作用,CTL細胞識別靶細胞后,細胞表面表達的高水平FasL與靶細胞表面的Fas相互識別,通過Fas觸發(fā)靶細胞內部的Caspase-3系統(tǒng),使靶細胞發(fā)生程序性死亡。穿孔素的作用是在靶細胞膜上形成多聚穿孔素管狀通道,導致靶細胞溶解破壞,同時,該通道還可以使一些顆粒分子如Granulysin,Granzyme-B進入靶細胞內,對胞內感染發(fā)揮免疫作用。Granulysin是近年來研究較多的一類細胞毒蛋白,在機體免疫應答過程中,在CTL

4、增殖活化約3-5天后,Granulysin與Perforin和Granzyme-B等顆粒分子一起排出胞外,參與抗菌、抗病毒和殺傷腫瘤細胞等免疫過程。盡管有學者認為sFasl和Perforin是導致患者表皮細胞大量壞死凋亡的主要效應分子,然而這兩種分子在SJS和TEN患者血清中的表達水平很低,人們很難理解如此低濃度的分子如何導致表皮細胞的大量凋亡和壞死,并且sFasL發(fā)揮作用時需要T細胞與靶細胞直接接觸,而在SJS和TEN患者表皮內早期浸

5、潤的T細胞并不多。有臺灣學者通過比較SJS和TEN患者與其他皰病患者皰液中顆粒溶素的表達水平,發(fā)現(xiàn)顆粒溶素在SJS和TEN皰液的濃度顯著升高;并且通過免疫組織化學染色的方法,作者在SJS和TEN患者證實顆粒溶素可沉積在患者表皮;將顆粒溶素注入小鼠的表皮內,發(fā)現(xiàn)其可誘導小鼠表皮水皰的產生。
　　既然細胞毒蛋白在中毒性表皮壞死松解癥表皮壞死過程中中具有重要作用,那么它們與患者的臨床表現(xiàn)是否存在內在聯(lián)系呢?而且在中毒性表皮壞死松解癥早期

6、的發(fā)病中,患者往往僅表現(xiàn)為紅斑丘疹,與斑丘疹型藥疹鑒別困難,細胞毒蛋白水平是否有可能作為鑒別二者的分子標記呢?因此,我們決定以細胞毒蛋白為研究對象,通過觀察SJS和TEN患者體內細胞毒蛋白的表達水平及產生細胞毒蛋白的細胞來源,為鑒別早期SJS、TEN與斑丘疹型藥疹提供依據,并分析其水平與臨床指標的關系,為患者的治療與預后提供判定依據。
　　目的
　　以SJS與TEN患者的血清與外周血單個核細胞為研究對象,研究細胞毒蛋白在SJ

7、S與TEN患者體內的表達水平及細胞來源,并分析其臨床意義,為闡明SJS與TEN的發(fā)病機制以及為其早期診斷和鑒別診斷提供可靠的實驗室依據。
　　方法
　　納入研究的對象均為西京皮膚醫(yī)院住院患者,其中TEN患者7例,SJS患者8例,男性患者8名,女性患者7名,年齡為14~51歲,平均年齡28歲,病程0~9d,致敏藥物為抗生素類5例,抗癲癇類藥物4例,非甾體抗炎藥6例。普通型藥物反應患者15例,包括多形紅斑型(erythemamu

8、ltiforme,EM)藥疹患者7例,斑丘疹型藥疹(maculopapularexanthema,MPE)患者8例,其致敏藥物分別為阿莫西林、青霉素、對乙酰氨基酚、卡馬西平及氨基比林等藥物。選取10名健康人作為健康對照。其中男5例,女5例,來自本院體檢中心,年齡與性別與患者組相比均無統(tǒng)計學差異。
　　首先分離患者血清及外周血單個核細胞,利用ELISA和流式細胞術分析其細胞毒蛋白的表達水平,分析其水平與臨床指標的相關性,并利用流式細

9、胞術鑒定產生CD8+T細胞的來源。
　　其次利用流式細胞儀分選3名長期好轉的SJS與TEN患者CD8+的記憶性T細胞,與致敏藥物和其B淋巴母細胞共孵育,利用CCK8檢測每個細胞群增殖情況。
　　結果:
　　中毒性表皮壞死松解癥患者血清顆粒溶素水平為0.269±0.138ng/ml,明顯高于多形紅斑藥疹組(0.05+0.006ng/ml),MPE組(0.02+0.003ng/ml)及正常對照組(0.01+0.005ng/

10、ml),(P<0.05),進展期中毒性表皮壞死松解癥患者CD8+T細胞選擇性表達顆粒溶素。穿孔素在中毒性表皮壞死松解癥的表達水平高于EM組,而與MPE組相比無明顯統(tǒng)計學差異。顆粒酶素B在中毒性表皮壞死松解癥患者CD8陽性T細胞表達水平明顯低于普通藥疹患者,在血清水平與其他對照組差別無統(tǒng)計學意義。可溶性人相關因子凋亡配體的血清濃度在中毒性表皮壞死松解癥中明顯高于其他對照組。細胞內的Granulysin水平與CK-MB水平呈正相關(P=0.

11、0186,r=0.617),細胞中的Granulysin與CK水平呈正相關(P<0.001,r=0.79),而與白球蛋白比值、AST、ALT等指標均無相關性。
　　通過流式細胞儀技術我們發(fā)現(xiàn)產生細胞毒蛋白的細胞為CD8陽性的效應性T細胞和效應記憶性T細胞,在體外實驗中,我們發(fā)現(xiàn)在致敏藥物的刺激下,效應記憶性T細胞增殖最快。
　　結論:
　　中毒性表皮壞死松解癥患者體內細胞毒蛋白的水平可能與其疾病的嚴重程度相關,其中顆粒