Stevens-Johnson綜合征與中毒性表皮壞死松解癥中細(xì)胞毒蛋白的表達(dá)及意義.pdf

1、Stevens-Johnson綜合征(Stevens-JohnsonSyndrome,SJS)與中毒性表皮壞死松解癥(ToxciEpidermalNecrolysis,TEN)是一種以表皮大面積剝脫壞死、黏膜受累為主要表現(xiàn)的藥源性疾病。其病情變化迅速,皮損泛發(fā)全身,常伴有發(fā)熱及肝腎功能損害,死亡率較高(>30％)。
　　關(guān)于SJS與TEN的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),SJS與TEN同屬變態(tài)反應(yīng)中的ⅣC型,此型變態(tài)反應(yīng)的主要

2、特點(diǎn)是通過(guò)特異性的抗原激活具有殺傷作用的CTL細(xì)胞,該細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性蛋白誘導(dǎo)靶細(xì)胞的壞死與凋亡。
　　細(xì)胞毒蛋白是一類(lèi)由CD8+T、NK、NKT細(xì)胞分泌的一類(lèi)具有細(xì)胞毒作用的蛋白質(zhì),研究證實(shí)細(xì)胞毒蛋白如顆粒酶素B(Granzyme-B),顆粒溶素(Granulysin),穿孔素(Perforin)等可通過(guò)不同的作用機(jī)理誘導(dǎo)表皮細(xì)胞的凋亡或壞死?？扇苄匀讼嚓P(guān)因子凋亡配體(soluableFasLigand,sFasL)在這個(gè)過(guò)程中

3、亦具有重要作用,CTL細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞后,細(xì)胞表面表達(dá)的高水平FasL與靶細(xì)胞表面的Fas相互識(shí)別,通過(guò)Fas觸發(fā)靶細(xì)胞內(nèi)部的Caspase-3系統(tǒng),使靶細(xì)胞發(fā)生程序性死亡。穿孔素的作用是在靶細(xì)胞膜上形成多聚穿孔素管狀通道,導(dǎo)致靶細(xì)胞溶解破壞,同時(shí),該通道還可以使一些顆粒分子如Granulysin,Granzyme-B進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi),對(duì)胞內(nèi)感染發(fā)揮免疫作用。Granulysin是近年來(lái)研究較多的一類(lèi)細(xì)胞毒蛋白,在機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中,在CTL

4、增殖活化約3-5天后,Granulysin與Perforin和Granzyme-B等顆粒分子一起排出胞外,參與抗菌、抗病毒和殺傷腫瘤細(xì)胞等免疫過(guò)程。盡管有學(xué)者認(rèn)為sFasl和Perforin是導(dǎo)致患者表皮細(xì)胞大量壞死凋亡的主要效應(yīng)分子,然而這兩種分子在SJS和TEN患者血清中的表達(dá)水平很低,人們很難理解如此低濃度的分子如何導(dǎo)致表皮細(xì)胞的大量凋亡和壞死,并且sFasL發(fā)揮作用時(shí)需要T細(xì)胞與靶細(xì)胞直接接觸,而在SJS和TEN患者表皮內(nèi)早期浸

5、潤(rùn)的T細(xì)胞并不多。有臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)比較SJS和TEN患者與其他皰病患者皰液中顆粒溶素的表達(dá)水平,發(fā)現(xiàn)顆粒溶素在SJS和TEN皰液的濃度顯著升高;并且通過(guò)免疫組織化學(xué)染色的方法,作者在SJS和TEN患者證實(shí)顆粒溶素可沉積在患者表皮;將顆粒溶素注入小鼠的表皮內(nèi),發(fā)現(xiàn)其可誘導(dǎo)小鼠表皮水皰的產(chǎn)生。
　　既然細(xì)胞毒蛋白在中毒性表皮壞死松解癥表皮壞死過(guò)程中中具有重要作用,那么它們與患者的臨床表現(xiàn)是否存在內(nèi)在聯(lián)系呢?而且在中毒性表皮壞死松解癥早期

6、的發(fā)病中,患者往往僅表現(xiàn)為紅斑丘疹,與斑丘疹型藥疹鑒別困難,細(xì)胞毒蛋白水平是否有可能作為鑒別二者的分子標(biāo)記呢?因此,我們決定以細(xì)胞毒蛋白為研究對(duì)象,通過(guò)觀察SJS和TEN患者體內(nèi)細(xì)胞毒蛋白的表達(dá)水平及產(chǎn)生細(xì)胞毒蛋白的細(xì)胞來(lái)源,為鑒別早期SJS、TEN與斑丘疹型藥疹提供依據(jù),并分析其水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系,為患者的治療與預(yù)后提供判定依據(jù)。
　　目的
　　以SJS與TEN患者的血清與外周血單個(gè)核細(xì)胞為研究對(duì)象,研究細(xì)胞毒蛋白在SJ

7、S與TEN患者體內(nèi)的表達(dá)水平及細(xì)胞來(lái)源,并分析其臨床意義,為闡明SJS與TEN的發(fā)病機(jī)制以及為其早期診斷和鑒別診斷提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。
　　方法
　　納入研究的對(duì)象均為西京皮膚醫(yī)院住院患者,其中TEN患者7例,SJS患者8例,男性患者8名,女性患者7名,年齡為14~51歲,平均年齡28歲,病程0~9d,致敏藥物為抗生素類(lèi)5例,抗癲癇類(lèi)藥物4例,非甾體抗炎藥6例。普通型藥物反應(yīng)患者15例,包括多形紅斑型(erythemamu

8、ltiforme,EM)藥疹患者7例,斑丘疹型藥疹(maculopapularexanthema,MPE)患者8例,其致敏藥物分別為阿莫西林、青霉素、對(duì)乙酰氨基酚、卡馬西平及氨基比林等藥物。選取10名健康人作為健康對(duì)照。其中男5例,女5例,來(lái)自本院體檢中心,年齡與性別與患者組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　首先分離患者血清及外周血單個(gè)核細(xì)胞,利用ELISA和流式細(xì)胞術(shù)分析其細(xì)胞毒蛋白的表達(dá)水平,分析其水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性,并利用流式細(xì)

9、胞術(shù)鑒定產(chǎn)生CD8+T細(xì)胞的來(lái)源。
　　其次利用流式細(xì)胞儀分選3名長(zhǎng)期好轉(zhuǎn)的SJS與TEN患者CD8+的記憶性T細(xì)胞,與致敏藥物和其B淋巴母細(xì)胞共孵育,利用CCK8檢測(cè)每個(gè)細(xì)胞群增殖情況。
　　結(jié)果:
　　中毒性表皮壞死松解癥患者血清顆粒溶素水平為0.269±0.138ng/ml,明顯高于多形紅斑藥疹組(0.05+0.006ng/ml),MPE組(0.02+0.003ng/ml)及正常對(duì)照組(0.01+0.005ng/

10、ml),(P<0.05),進(jìn)展期中毒性表皮壞死松解癥患者CD8+T細(xì)胞選擇性表達(dá)顆粒溶素。穿孔素在中毒性表皮壞死松解癥的表達(dá)水平高于EM組,而與MPE組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。顆粒酶素B在中毒性表皮壞死松解癥患者CD8陽(yáng)性T細(xì)胞表達(dá)水平明顯低于普通藥疹患者,在血清水平與其他對(duì)照組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？扇苄匀讼嚓P(guān)因子凋亡配體的血清濃度在中毒性表皮壞死松解癥中明顯高于其他對(duì)照組。細(xì)胞內(nèi)的Granulysin水平與CK-MB水平呈正相關(guān)(P=0.

11、0186,r=0.617),細(xì)胞中的Granulysin與CK水平呈正相關(guān)(P<0.001,r=0.79),而與白球蛋白比值、AST、ALT等指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性。
　　通過(guò)流式細(xì)胞儀技術(shù)我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生細(xì)胞毒蛋白的細(xì)胞為CD8陽(yáng)性的效應(yīng)性T細(xì)胞和效應(yīng)記憶性T細(xì)胞,在體外實(shí)驗(yàn)中,我們發(fā)現(xiàn)在致敏藥物的刺激下,效應(yīng)記憶性T細(xì)胞增殖最快。
　　結(jié)論:
　　中毒性表皮壞死松解癥患者體內(nèi)細(xì)胞毒蛋白的水平可能與其疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),其中顆粒