嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究.pdf

1、目的:
　　基于嶺南傳統(tǒng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床調(diào)研及預(yù)試驗(yàn)，通過對(duì)比嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方與1號(hào)方（原天灸散）、安慰劑的療效差異，評(píng)價(jià)嶺南傳統(tǒng)天灸療法3號(hào)方治療本病的有效性與安全性，拓展嶺南傳統(tǒng)天灸療法的疾病譜。
　　方法:
　　1.天灸臨床調(diào)研
　　采用問卷調(diào)查的方法，以西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)為模版，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)2013-2014年來廣東省中醫(yī)院參加三伏天天灸或三九天天灸的人群發(fā)放

2、天灸問卷，運(yùn)用Epidata3.2軟件包對(duì)返回的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過描述性分析的方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。
　　2.臨床預(yù)試驗(yàn)
　　通過與嶺南傳統(tǒng)天灸1號(hào)方的對(duì)照，開展預(yù)試驗(yàn)，共招募24例患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組使用嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方（黃芥子、熟附子、威靈仙等）治療，對(duì)照組用嶺南傳統(tǒng)天灸1號(hào)方（黃芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等）治療。兩組均選擇①厥陰俞、脾俞、膀

3、胱俞、足三里、膝眼;②心俞、膽俞、腎俞、膝陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、鶴頂作為治療穴位，兩組穴位每次治療交替使用，治療療程為每5天治療1次，共治療10次。分別在在治療前、第6次治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1個(gè)月共4個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)測(cè)，應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)和視覺模擬評(píng)定計(jì)分(VAS)評(píng)價(jià)嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方的臨床療效。
　　3.臨床研究
　　基于臨床調(diào)研及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)立一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，共招募143例膝骨

4、關(guān)節(jié)炎的患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，按1∶1∶1的比例隨機(jī)分為3組，其中治療組47例，對(duì)照1組50例，對(duì)照2組46例。治療組應(yīng)用嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方進(jìn)行治療，其主要成分為黃芥子、熟附子、威靈仙等，對(duì)照1組采用嶺南傳統(tǒng)天灸1號(hào)方進(jìn)行治療，即是天灸散方，主要有黃芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等，對(duì)照2組應(yīng)用安慰劑進(jìn)行干預(yù)，安慰劑是由蕎麥粉加色素等調(diào)制而成。
　　3組均選擇①厥陰俞、脾俞、膀胱俞、足三里、膝眼;②心俞、膽俞、腎俞、膝陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、

5、鶴頂作為治療穴位，兩組穴位每次治療交替使用，治療時(shí)取藥末約15g，以姜汁（生姜去皮絞汁過濾）20ml調(diào)和成約1cm×1cm×1cm大小的藥餅，其中安慰劑以1/10-1/20比例的姜汁加水作調(diào)和劑，以天灸專用膠布（約5cm直徑圓形膠布）貼于穴位上，每次貼藥時(shí)間為1小時(shí)，到達(dá)帖藥時(shí)間后去除膠布、洗凈藥膏即可。如帖藥局部有不良反應(yīng)，按不良反應(yīng)步驟處理。
　　治療療程為每5天治療1次，共治療10次，并隨訪3個(gè)月。運(yùn)用患者報(bào)告結(jié)局的評(píng)價(jià)模式

6、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，采用國(guó)際通用的WOMAC量表、軟組織張力測(cè)試儀為主要結(jié)局指標(biāo)，膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)價(jià)表(IKDC)、VAS量表、SF-36生活質(zhì)量量表作為次要結(jié)局指標(biāo)，副反應(yīng)量表(TESS)等作為安全性指標(biāo)，在治療前、治療結(jié)束時(shí)、療程結(jié)束后1個(gè)月、療程結(jié)束后3個(gè)月分別對(duì)三組治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　運(yùn)用SPSS20.0對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用意向處理法分析結(jié)果，通過描述性分析、配對(duì)t檢驗(yàn)、配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)（K

7、ruskal-Wallis）、卡方檢驗(yàn)等檢驗(yàn)方法對(duì)三組內(nèi)差異及三組間差異進(jìn)行比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，基線比較檢驗(yàn)水平α=0.10，療效組間比較檢驗(yàn)水平α=0.05，兩兩組間比較α=0.0167。
　　結(jié)果:
　　1.調(diào)查研究結(jié)果
　　本次調(diào)查共返回有效問卷5282份，其中膝骨關(guān)節(jié)炎患者298位，占總?cè)藬?shù)的5.6％。平均年齡為54.67±12.59歲;人群的平均病程達(dá)38.77±59.82個(gè)月，其中病程最大者為360個(gè)月（3

8、0年）;對(duì)于嚴(yán)重程度方面，21.1％輕度不適，32.2％可影響日常的工作和生活，36.9％會(huì)明顯影響日常工作與生活，9.7％嚴(yán)重影響甚至無(wú)法進(jìn)行日常工作和生活;嶺南傳統(tǒng)天灸對(duì)肺系疾病如鼻炎、哮喘、咽炎等的平均有效率為72.5％，對(duì)膝痛的平均有效率約為61.9％，可知嶺南傳統(tǒng)天灸可以一定程度上緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。
　　2.預(yù)試驗(yàn)結(jié)果
　　預(yù)試驗(yàn)共納入有效病例患者20例，其中治療組10例，對(duì)照組10例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組患者

9、在性別、職業(yè)構(gòu)成方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.606);兩組患者的受教育程度分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.912），兩組患者的年齡、病程比較，治療組平均年齡為55.30±6.13歲，平均病程為84.70±114.78月，對(duì)照組平均年齡為55.70±11.25歲，平均病程為88.80±115.63月，且兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(1) WOMAC量表
　　經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組患者的WOMAC

10、量表得分減分基線相等(P=0.181)，兩組具有可比性。治療6次前和治療結(jié)束后時(shí)點(diǎn)WOMAC評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267、P=0.180)，而隨訪1個(gè)月進(jìn)行的評(píng)分差異兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。組內(nèi)比較顯示，兩組在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，WOMAC得分均較前下降，總體為下降趨勢(shì)，各時(shí)點(diǎn)比較結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。干預(yù)后，治療組的減分高于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0

11、5)。
　　(2) VAS量表
　　組內(nèi)比較顯示，兩組在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，VAS得分均較前下降，總體呈下降趨勢(shì)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較顯示，治療組和對(duì)照組治療前后各時(shí)點(diǎn)的VAS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各時(shí)點(diǎn)組間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.臨床研究結(jié)果
　　(1)一般資料
　　本研究共納入患者143例，其中治療組（嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方組）47例，對(duì)照組（天灸散組）50例，安

12、慰組46例，脫失率為6.54％。在所納入的受試者中，患者的平均年齡為58.42±11.13歲，其中年齡最大者69歲，最小者41歲;平均病程為77.45±53.16個(gè)月。在中醫(yī)證型方面，肝腎不足，筋脈瘀滯證為主要證型，占76.9％。三組患者在治療前性別、年齡、文化程度、病程、既往治療情況、中醫(yī)辨證分型及既往治療療程等一般資料方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、方差分析或K-W檢驗(yàn)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明三組的組間均衡性可，資料具有可

13、比性。
　　(2)西安大略和麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)分析
　　三組在治療前的基線值比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.769），說明三組間基線平衡，具有可比性。經(jīng)治療后，三組患者的WOMAC評(píng)分均較治療前下降，且治療組下降幅度最大，對(duì)照組下降次之，安慰組稍有下降，經(jīng)方差分析及兩兩比較結(jié)果顯示，治療后各評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)三組的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，P=0.000，P=0.000），對(duì)治療前后各時(shí)點(diǎn)WOMA

14、C評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量分析，主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，不同分組的檢驗(yàn)P=0.000，說明不同組別的治療效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí)，分別對(duì)三組治療后WOMAC的減分率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在治療結(jié)束后、隨訪1個(gè)月和隨訪3個(gè)月時(shí)點(diǎn)，治療組減分率分別為52.89％、73.85％、73.87％，對(duì)照組減分率分別為34.51％、56.35％、51.49％，安慰組的減分率分別為15.04％、9.68％、6.97％，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036，P=0.

15、004，P=0.015）。綜上結(jié)果，說明在以WOMAC量表為療效評(píng)定的結(jié)果中，治療組優(yōu)于對(duì)照組和安慰組，對(duì)照組優(yōu)于安慰組。
　　(3)軟組織張力分析結(jié)果
　　三組在治療前的D0.5kg測(cè)量值及S測(cè)量值組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.696，P=0.910），說明組間具有可比性。其中，D0.5kg測(cè)量值的比較中，三組治療后各時(shí)點(diǎn)測(cè)量值均較前上升，而隨訪期間的測(cè)量則較治療結(jié)束時(shí)下降，且安慰組的下降幅度最大，組間比較顯示，在

16、治療結(jié)束及隨訪1個(gè)月評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.583，P=0.105），在隨訪3個(gè)月時(shí)點(diǎn)，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）;S測(cè)量值的比較中，三組在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)的評(píng)價(jià)中，治療組和對(duì)照組在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)S測(cè)量值變化呈上升趨勢(shì)，而安慰組則呈下降趨勢(shì)，各組間比較顯示，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。上述結(jié)果說明，對(duì)于軟組織張力而言，三種治療方案對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎局部疼痛情況改善中，近、中期療效無(wú)明顯差異，而長(zhǎng)

17、期療效則組間具有差異性，且治療組優(yōu)于對(duì)照組和安慰組，對(duì)照組優(yōu)于安慰組;對(duì)軟組織彈性功能方面的測(cè)量，治療組和對(duì)照組的治療方案均能有效的改善局部軟組織的彈性，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，而安慰組則不能改善軟組織彈性。
　　(4)視覺模擬評(píng)分量表(VAS)結(jié)果
　　三組患者治療前VAS評(píng)分組間無(wú)差異性（P=0.716），基線平衡。經(jīng)治療后，三組患者的VAS評(píng)分均較前下降，且治療組下降幅度大于對(duì)照組，安慰組下降幅度最小，組間差異比較經(jīng)方差分

18、析顯示，治療后各時(shí)點(diǎn)三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，P=0.020，P=0.016);對(duì)治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量分析，說明各時(shí)間因素對(duì)VAS測(cè)量值的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的VAS評(píng)分至少在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上是不同的（P=0.000），主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，不同分組的檢驗(yàn)P=0.000，說明不同組別的治療效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;分別對(duì)三組治療后VAS的減分率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在治療結(jié)束后、隨訪1個(gè)月和隨訪3個(gè)月時(shí)點(diǎn)，治

19、療組減分率分別為35.40％，62.03％，66.32，對(duì)照組減分率分別為26.62％，52.36％，52.36％，安慰組的減分率分別為18.01％，18.35％，18.01％，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。綜上結(jié)果，說明在以VAS量表為療效評(píng)定的結(jié)果中，三種方案均對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛有一定的改善作用，且治療組和對(duì)照組最優(yōu)，安慰組稍有緩解疼痛的作用，其中治療組優(yōu)于對(duì)照組和安慰組，對(duì)照組優(yōu)于安慰組。
　　(5)膝關(guān)節(jié)功能主

20、觀評(píng)價(jià)表(IKDC)結(jié)果
　　三組患者治療前IKDC評(píng)分組間無(wú)差異性（P=0.716），基線平衡。經(jīng)治療后，三組患者的IKDC評(píng)分均較前下降，且治療組下降幅度大于對(duì)照組，安慰組下降幅度最小，組間差異比較經(jīng)方差分析顯示，治療后各時(shí)點(diǎn)三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，P=0.020，P=0.016）;主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，不同分組的檢驗(yàn)P=0.000，說明不同組別的治療效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上結(jié)果，說明在以IKDC量表為療效評(píng)定

21、的結(jié)果中，三種方案均對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的功能有一定的改善作用，其中治療組和對(duì)照組最優(yōu)，安慰組稍有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組和安慰組，對(duì)照組優(yōu)于安慰組。
　　(6) SF-36生活質(zhì)量量表得分結(jié)果
　　三組在治療前SF-36量表評(píng)分在生理健康(PCS)總評(píng)分及心理健康(MCS)總評(píng)分兩個(gè)維度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.843，P=0.077），表明治療前三組基線平衡。
　　三組患者經(jīng)治療后SF-36量表PCS總評(píng)分均有所上升，其中治

22、療組和對(duì)照組上升幅度最大，安慰劑組上升幅度較小;在隨訪1個(gè)月時(shí)點(diǎn)及隨訪3個(gè)月時(shí)點(diǎn)，三組PCS維度評(píng)分均較治療結(jié)束時(shí)有不同程度的下降，且安慰組下降幅度大于治療組和對(duì)照組;對(duì)治療前后各時(shí)點(diǎn)PCS維度評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量分析，結(jié)果顯示，時(shí)間因子的P=0.000，說明各時(shí)間因素對(duì)PCS維度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的PCS維度評(píng)分至少在兩個(gè)時(shí)點(diǎn)上是不同的，主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，不同分組的檢驗(yàn)P=0.197，說明不同組別的治療效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)

23、學(xué)意義，結(jié)果無(wú)法證明三組干預(yù)措施的優(yōu)劣;兩兩比較提示，三組的組間差異中治療組與對(duì)照組的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組與安慰組、對(duì)照組與安慰組比較組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果說明，三組的干預(yù)方案均可在一定程度上改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的局部癥狀，治療組和對(duì)照組的效應(yīng)相當(dāng)，且二組均優(yōu)于安慰組。
　　在MCS總評(píng)分方面，結(jié)果顯示經(jīng)干預(yù)后，三組的MCS評(píng)分均有一定幅度的上升，其中治療組和對(duì)照組上升幅度最大，安慰組

24、上升幅度最小，在隨訪1個(gè)月時(shí)點(diǎn)，治療組與安慰組評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，對(duì)照組評(píng)分則稍有下降，隨訪3個(gè)月時(shí)點(diǎn)，三組評(píng)分均下降，且安慰組下降最為明顯;對(duì)治療前后各時(shí)點(diǎn)MCS維度評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量分析，結(jié)果顯示，時(shí)間因子的P=0.000，證明不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的MCS維度評(píng)分在不同時(shí)點(diǎn)上是不同的，主體間效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，不同分組的檢驗(yàn)P=0.309，說明不同組別的治療效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)法證明三組干預(yù)措施的優(yōu)劣;兩兩比較提示，三組的組間差異中治療組與對(duì)照

25、組的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組與安慰組、對(duì)照組與安慰組比較組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05);方差分析顯示，作為個(gè)體內(nèi)因素的評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，而作為個(gè)體間差異的不同干預(yù)方案組間差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)。上述結(jié)果表明，在SF-36量表的MCS總評(píng)分維度，三組的干預(yù)方案均可在一定程度上改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的心理癥狀，且以治療組和對(duì)照組效應(yīng)最為明顯，均優(yōu)于安慰組，而治療組和對(duì)照組則療

26、效相當(dāng)。
　　(7)療效評(píng)價(jià)結(jié)果
　　治療結(jié)束后，三組有效率分別為63.8％，66.0％，39.1％，顯效率為31.9％，28.0％，0.0％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=66.047，P=0.000），隨訪1個(gè)月時(shí)，三組有效率分別為70.2％、64.0％、37.0％，顯效率為27.7％、30.0％、0.0％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=72.678，P=0.000)，隨訪3個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)，三組有效率分別為72.3％、72.0％

27、、21.7％，顯效率為21.3％、18.0％、0.0％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=78.159，P=0.000)。由上結(jié)果可知，三組在治療結(jié)束后觀察時(shí)點(diǎn)，治療組稍優(yōu)于對(duì)照組，二者均優(yōu)于安慰組;在隨訪1個(gè)月及隨訪3個(gè)月觀測(cè)時(shí)點(diǎn)，治療組亦優(yōu)于對(duì)照組，且二者均優(yōu)于安慰組。
　　(8)安全性評(píng)價(jià)
　　本研究共有6例不良事件與本次研究直接相關(guān)，2例屬于輕度不良反應(yīng)，4例屬于中度不良反應(yīng)事件，均是因患者自行增加貼藥時(shí)間所致;研究過程中

28、TESS量表中的各系統(tǒng)未出現(xiàn)副反應(yīng)，可知，嶺南傳統(tǒng)天灸是屬于安全的治療措施，不良反應(yīng)較少。
　　結(jié)論:
　　1.嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方、嶺南傳統(tǒng)天灸1號(hào)方和安慰劑均可一定程度上改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，且以嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方的療效最佳。
　　2.嶺南傳統(tǒng)天灸3號(hào)方可有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC量表評(píng)分、VAS量表評(píng)分，改善軟組織張力，提高患者的生活質(zhì)量，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面療效優(yōu)于嶺南傳統(tǒng)天灸1號(hào)方組和安慰組;且膝骨關(guān)節(jié)炎